Terminální fáze onemocnění, terminální stav

Terminální stadium (fáze) nevyléčitelných onemocnění se vyznačuje častější destabilizací onemocnění, akcelerací některých symptomů, je zřetelné, že se nemoc vyvíjí k závěru. Většinou hovoříme o posledních měsících života. Lékař, je-li dotázán „byl byste překvapen v případě progrese stavu pacienta do terminálního stavu, umírání?“, zřetelně konstatuje, že „ne“, protože jsou přítomny jasné známky destabilizace choroby/chorob a zhoršení možností, jak tuto destabilizací efektivně ovlivnit. S pacientem v terminálním stadiu choroby je vhodné prodiskutovat vývoj nemoci a případné postupy v situacích ohrožení života. Formulace dříve vysloveného přání ve smyslu „neresuscitovat, nenapojovat na přístroje (DNR, DNI)“ může být zásadním usnadněním závěru života jak pro nemocného, tak pro jeho rodinu a pečující tým.

Za terminální stav chronických onemocnění označujeme období, ve kterém onemocnění ve svém vývoji dospěje k situaci, kdy nemocného může přímo ohrozit na životě. Klinicky je zřetelná destabilizace orgánové rovnováhy, resp. závažné dekompenzace některých životně důležitých orgánů. Lékař, je-li mu mu položena otázka „budete překvapen, pokud by u vašeho nemocného došlo k úmrtí v následujících dnech, týdnech?“, odpoví „ne“. Je to období, kdy vrcholí snaha nemocného, rodiny a zdravotníků důstojně a kvalitně nemocného provést úskalími nevyléčitelné nemoci. Některé symptomy se akcelerují (únava, slabost, nechutenství), jiné naopak léčené zůstávají často stacionární (například to bývá také bolest, zvláště v křehké geriatrii). V definovaném (a dokumentovaném) terminálním stavu umožňuje zákon legálně (i bez předchozího vyjádření nemocného) odstoupit od život zachraňujících postupů (tedy legitimní je použití modelu DNR, DNI).

Terminální fáze se u různých onemocnění liší svojí délkou, charakterem potřeb nemocného i jeho blízkých a v neposlední řadě symptomovou zátěží.

Úmrtí může proběhnout:

• náhle a nečekaně
• očekávané vyústění známé, pokročilé, kauzálně neovlivnitelné choroby – v rychlejším úseku většinou týdnů v onkologii nebo u nevratného orgánového selhávání – zde ale je vývoj většinou časově delší a hůře předpověditelný

Naším cílem je v případě očekávaných úmrtí provést nemocného a jeho blízké přípravou na tuto situaci.

Obecná symptomová charakteristika terminálního stavu:

• celková slabost
• bolest – v 25 % roste, v 50 % zůstává stejná, v 25 % klesá při nezměněné intenzitě léčby
• nechutenství, zvracení, porucha perorálního příjmu
• dušnost
• častá úzkost či deprese, možné hypo- či hyperaktivní delirium

Časté symptomy terminální fáze u vybraných onemocnění:

• nádorová onemocnění – únava, anorexie, bolest, nauzea, obstipace, sedace/zmatenost, dušnost, poruchy výživy, kachexie
• syndrom demence – slabost, úzkost, ztráta svalové hmoty, poruchy výživy, poruchy polykání, hyper- a hypoaktivní delirium
• syndrom terminální geriatrické deteriorace – imobilizační syndrom, malnutrice, dekubity, hypoaktivní delirium
• srdeční selhání – únava, bolest, dušnost, anxieta, deprese, poruchy spánku, zmatenost, obstipace, dehydratace/pocit žízně
• chronická obstrukční plicní nemoc – dušnost, apatie, únava, poruchy spánku, bolest, úzkost, deprese dehydratace/pocit žízně; jsou časté rehospitalizace; potřeba nastavení anxiolytik, 
• renální selhání – únava, nauzea, svědění, dušnost, bolest, poruchy spánku, dehydratace/pocit žízně
• amyotrofická laterální skleróza – únava, dysfagie, bolest, dušnost, poruchy kontinence moči, zácpa, řečové obtíže
• roztroušená skleróza – slabost, křeče, spazmy, poruchy kontinence moči, únava, kognitivní obtíže

Role a terapeutické postupy terminální fáze

Závěrečná fáze života je prostorem pro hledání potřeb nemocného a jeho blízkých, směřováním k nejlepší možné, dosažitelné kvalitě života. Je to prostor pro otázky a odpovědi, empatii, podporu, lidskost, ale také profesionální psychologickou a spirituální práci s bilancováním, strachem, úzkostí, přijetím nemoci a umírání. Je to také prostor pro postupné ukončení preventivní léčby civilizačních chorob a jejich komplikací, prostor, kdy se snižuje smysl diet (především u diabetu), je velmi důležité udržet prostor k odpočinku – ale v terminálním stavu již ne v režimu cirkadiánních rytmů (nemocný již má i během dne delší období „restituce, spánku, apatie, minimální aktivity“, které je třeba respektovat a přizpůsobit mu denní režim a péči).

Postupy terminálního stavu

Nezbytnou podmínkou je vynikající, profesionální diagnostika symptomů a jejich efektivní léčba.

• Terminální delirium – vyloučit rušivé momenty péče, zbytečné výkony, snažit se o principy bazální stimulace. Z léků jsou klíčové morfin (bolest, dušnost), haloperidol (delirium), midazolam (úzkost, neklid). Důležité je snažit se o minimalizaci diskomfortu, ale to také pro rodinu.
• Bolest – opatrná manipulace při ošetřování, cave zácpa, citlivá subkutánní hydratace – ne v případě vlhkého dýchání, injekční subkutánně dávkovaný morfin, s akcentací do nočních hodin, základní dávkování například morfin 1% 10 mg/1 ml s. c. 1–1–1–1–2 (6, 10, 14, 18, 22 hodin) – vždy vychází z dosavadní dávky, většinou nebývá zásadně nutné navyšování jen kvůli přechodu do terminálního stavu – je třeba sledovat projevy nemocného spolu s rodinou, často užít farmakologický pokus.
• Hlasité chrčité dýchání – polohování, spíše ne s. c. podávané tekutiny nebo jejich redukce, vlhčení úst.
• Dušnost – otevřené okno, doprovázení nemocného u lůžka, podpora psychicky a spirituálně, morfin podle úlevy, většinou polovinu dávky než u bolesti (ale u řady nemocných se stejně bolest a dušnost kombinují), někdy koncentrátor kyslíku (2–5 l/min) – spíše u těch nemocných, kde byl v péči nastaven již dříve a jsou na něj zvyklí.
• Terminální analgosedace – většinou kombinace akcelerovaných dávek morfinu, haloperidolu a midazolamu, někdy injektomatem, eventuálně subkutánně dávkovaně. Použijeme (a pečlivě vysvětlíme pacientovi a rodině) tehdy, když jinak nelze zmírnit symptomy – tedy cíl není tlumit/sedovat nemocného, ale ovlivnit symptomy do únosné míry.
• Skutečnost, že onemocnění vstoupilo do terminální fáze přiměřeným způsobem sdělit pacientovi, také rodině – psychologická kontinuální podpora, „přinášení jistoty péče a podpory 24/7“.
• Pravidelně hodnotit základní symptomy.
• Léky k mírnění bolesti a dušnosti je třeba podávat pravidelně, dávky je třeba individuálně titrovat. Účinek podané dávky je nutné hodnotit pravidelně a často (minimálně každou hodinu) a dávku podle toho adekvátně upravovat. 
• Průlomová léčba: potřebné léky (např. morfin, midazolam, hapoperidol, metoklopramid, ondasetron) musí být v dostatečném množství a v náležité aplikační formě dostupné. To bývá někdy problém u pacientů, kteří umírají doma nebo v zařízeních sociální péče. Dostupnost průlomové medikace u nemocného a spolupráce poučené rodiny je základním předpokladem mobilní paliativní péče
• Přehodnotit všechny doposud užívané léky – vysazení léků je třeba citlivě vysvětlit pacientovi i jeho rodině. Je nezbytné, aby jim byl tento postup srozumitelný a aby jej akceptovali. 
• Obvykle je vhodné ukončit rutinní diagnostické a ošetřovatelské postupy – nepřiměřeně upoutávají pozornost ošetřujících zdravotníků i rodiny. 
• Empatická komunikace s nemocným a pečlivé pozorování jeho polohy, pohybů, výrazu ve tváři, zvuků atd., zapojit pacientovu rodinu.

Zapamatujte si

• Terminální fáze a stav onemocnění se liší nejen v základním principu přístupu k intenzivní a život zachraňující léčbě, ale také v možnosti v rámci terminální fáze onemocnění užitečně využít některé postupy, kurativně ovlivňující interkurentní choroby (například močová infekce).
• Pečlivá dokumentace našich postupů musí následovat po definování přechodu do terminální fáze a stavu u pacienta, kterého máme pečlivě informovat, vhodně i jeho blízké.
• Toto období závěru života je unikátní možností pro zdravotníky pomoci pacientovi a hlavně jeho blízkým k vyrovnání se stran ztráty blízkého, ale i samotného vývoje choroby, a k přípravě na období truchlení – kvalita našich postupů v této fázi často rozhoduje o průběhu péče o pozůstalé po úmrtí nemocného.

Symptomy – delirium,strach, úzkost, nespavost

Delirium

• Akutní změna kognitivních funkcí  /poznávacích/ vnímání a pozornosti
• Utrpení nemocného i blízkých
• Vyžaduje diagostiku a okamžitou zdravotní intervenci
• Hypoaktivní delirium
• Agitované delirium
• Smíšená forma 
• Terminální

Reverzibilní příčiny

• Infekce
• Elektrolytová nerovnováha
• Bolest
• Orgánové selhání – hypoxie, ischemie, CMP, křeče
• Léky – sedativa, hypnotika, opioidy, antidepresiva, antipsychotika, benzodiazepiny
• Syndrom odnětí alkoholu, drog, benzodiazepinů
• Spánková deprivace, stresující prostředí
• Zácpa, močová retence, ošetření bez analgezie

Projevy deliria

• Neklid, úzkost, poruchy spánku, nervozita
• Rychle se měnící stav
• Porucha pozornosti, psychomotorické aktivity
• Porucha emocí, vnímání – iluze, halucinace, dezorientace, poruchy paměti
• Spánková inverze /sun-down fenomén/

Léčba deliria

• Cíl - stabilizace stavu , návrat kognitivních fcí
• Reverzibilní příčiny aktivně řešit
• Haloperidol sc. – zlepšuje kognitivní fce, navozuje sedaci, antiemetický efekt
• Neuroleptika /Tiapridal/ – preventivní farmakologická léčba deliria
• Benzodiazepiny /Midazolam/ - akutní léčba deliria

Prevence deliria

Úprava vnějšího prostředí:

• klidná místnost, pohodlné lůžko
• celou noc malé světlo
• stabilní ošetřující personál
• přítomnost rodiny, přátel
• minimální přesuny nemocného
• minimální fyzická omezení
• klidná, jasná řeč

Úzkost a strach

• Člověk se cítí ohrožen, cítí nebezpečí
• Pacient – vyšetření, zákrok, bolest, utrpení, negativní vývoj, smrt
• Příbuzní – z utrpení nemocného,jak bude snášet léčbu, strach z bezmoci, strach ze ztráty blízké osoby

Strach

• Nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět nebo situaci, které v člověku vyvolávají obavu z ohrožení.
• Je reakcí na poznané nebezpečí
• Má signální obrannou fci

Úzkost

• Nepříjemný prožitek a stav
• Člověk si neuvědomuje příčinu 
• Reakce na tušené, neznámé nebezpečí
• Má signální obrannou fci
• Běžně předchází strach a naopak
• Paralyzuje člověka

Úzkost a strach v paliativní péči

• Strach z bolesti, dušení, ze smrti
• Příčiny psychické, sociální, duchovní
• Rozpoznat úzkost
• Hledat příčinu – vhodný, laskavý rozhovor
• Farmakoterapie  - benzodiazepiny, antipsychotika, anxiolytika, antidepresiva

Poruchy spánku

• Nespavost
• Neschopnost usnout
• Hypersomnie až somnolence
• Příčiny – strach, obavy, úzkost, deprese, bolest, sy.neklidných nohou, spánek přes den

Anamnéza poruchy spánku

• Návyky, životní styl v posledních měsících
• Časový interval spánku
• Délka usínání, vstávání, doba spánku
• Rušivé vlivy – hluk, prostředí, chrápání, bolest, noční močení
• Návyky – káva, cvičení, alkohol
• Medicínské příčiny – sy. neklidných nohou, poruchy štítné žlázy, demence, dušnost, deprese, úzkost, strach
• Sociální bolest

Léčba

• Spánková hygiena – redukce kávy, času na lůžku, čas usínání, méně spánku přes den
• Relaxační hudba
• Farmakoterapie

Farmakoterapie

Hypersomnie

• Spavost přes den
• Příčiny – únava, svalová slabost, malý příjem potravy, tekutin, léčba neuroleptiky, opioidy
• Může vyvolat poruchy nočního spánku
• Narušení péče, riziko pro pečující
• Posoudit vývoj nemoci, terminální stav, plán péče
• Léčebný režim přiblížit stavu nemocného
• Komunikace s blízkými, podpora doprovázení

Literatura

Kalvach Z, a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, 2008:336 s.

Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing, 2004:864.

Morrison RS, Meier DE. Geriatric palliative care. Oxford Press, 2003.

Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007:362.