68-mi letá žena s karcinomem podjaterní krajiny, bez onkologické léčby
- poslední týdny pozvolna progredující ascites a symetrické otoky obou DK
- stěžuje si na narůstající tlak v břiše
- odhadovaná prognóza je několik týdnů
39-ti letá žena s karcinomem rekta, po amputaci se stomií, několika cyklech chemoterapie a radioterapie.
- metastatické postižení kosti křížové, jater a plic
- nyní na biologické léčbě
- kachektická
- prognóza v řádu týdnů
- kruté bolesti v malé pánvi
79-ti letý muž, 8 let v dialyzačním programu, před půl rokem odoperován karcinom vzestupného tračníku, bez dakší onkol. léčby
- týden bez dialýzy, kterou odmítl
- před třemi dny pád s následným ulehnutím a krutými bolestmi v PDK především při manipulaci
98-mi letá pacientka s demencí, poslední měsíce se pozvolna zhoršuje, příjem jídla minimální, asi 2 měsíce ležící
- poslední dny nejí, kontakt minimální
- při manipulaci naříká a grimasuje
Co je to bolest?
„Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo hrozícím poškozením tkáně anebo je v termínech takového poškození popisován.“
WHO definice
„Bolest je komplexní zkušenost, nikoli jednoduchý vjem, který vzniká jednoduchým podnětem; má fyzickou, psychologickou, sociální a spirituální složku.“
„Bolest je to, co nemocný jako bolest popisuje.”
- nepříjemný senzorický vjem
- nepříjemná emoční zkušenost
- sociální a spirituální složka
Bolest cítí nemocní a jejich rodiny, nikoliv nervová zakončení!
Léčba bolesti - hodnocení bolesti
Hodnocení
- dotazníky, záleží na osobních preferencích
- vizuálně analogická škála (žádná bolest -> nejhorší bolest)
- slovní škála (žádná -> malá -> střední -> hrozná)
- číselná škála (žádná bolest 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 nejhorší bolest)
Cíle léčby bolesti
- Zmírnit bolest
- Udržet přijatelnou kvalitu života
- Zlepšit funkci
Hledání individuální (křehké) rovnováhy mezi úlevou od bolesti a přijatelnými nežádoucími účinky.
Léčba akutní a chronické bolesti
- Ovlivnění (odstranění) příčiny bolesti
- Farmakoterapie
- Fyzikální léčba a rehabilitace
- Speciální metody (neuromodulace, neroablativní výkony)
- Podpora zvládání bolesti (coping)- poradenství, psychoterapie, pastorační péče...
Farmakoterapie je základní metodou v léčbě středně silné až silné chronické bolesti
Platí pro nádorovou a (s určitými výhradami) i nenádorovou bolest
Důležité principy:
- V pravidelných intervalech
- Co nejméně invazivně
- Individuální titrace
- Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)
Nebezpečí chybného dávkování:
Procesy:
- Začínáme malými dávkami a dle účinku a nežádoucích účinků postupně zvyšujeme.
- Velká intraindividuální variabilita
- Základní léčebná taktika : pokus-omyl
Analgetika zmírňují nocicepci, nikoliv utrpení a frustraci.
Bez současného řešení psychosociálního a spirituálního strádání, není léčba bolesti obvykle úspěšná!!!
Obr. Léčba bolesti - žebříček WHO
Obr. Postupné kroky
1. stupeň
- paracetamol, metamizol
- NSA
- dávkování
- nežádoucí účinky
- kombinace
Obr. 2. a 3. stupeň - OPIOIDY
2. stupeň
- působí přes opioidní receptory
- codein, dihydrocodein, tramadol
- stropový efekt
| látka | aplikace | nástup účinku | obvyklá dávka (mg) | max. denní dávka (mg) |
| codein | p.o. | 30-60 min. | 4x 30 | 4x 60 |
| dihydrocodein | p.o. | 2-3 hod. | 2x 60 | 2x 120 |
| tramadol | p.o., p.r., i.v., i.m., s.c. | 20-30 min. | 3-4x 50 | 2x 200 |
Obr. Tramadol
Kodein, dihydrokodein
- Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin)
- U 10 % populace tato metabolická změna neprobíhá
- U 5% ultrarychlí metabolizéři (závažné NÚ)
- Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti)
- Max denní dávka 240 mg
Obr. Kodein
Když tramadol nestačí:
Racionální kombinace: slabý opioid+neopioid (např. tramadol+ibuprofen)
- Kombinace tramadol+DHC není vhodná
- Kombinace slabý a silný opioid není vhodná
Důvod nenasazení silných opioidů: často „administrativní“ nebo iracionální (opiofobie)
3. stupeň - OPIOIDY NA SILNOU BOLEST
Všechny silné opioidy jsou základně srovnatelné (platí pro různé typy nádorové bolestí)
Neexistuje univerzální silný opioid 1. volby
Zohledňujeme:
- konkrétní klinickou situaci
- zvyk
- dostupnost
- cenu
- přání pacienta
Vždy individuální přístup
Při správné titraci dávky lze u velké většiny pacientů dosáhnout zmírnění bolesti bez významného ovlivnění stavu vědomí.
Opioidy nejsou léky určené výhradně pro pacienty v terminální fázi, ale… pro pacienty, kterým „ nezabrala“ slabší analgetika.
| látka | aplikace | nástup účinku | trvání účinku | obvyklá počáteční dávka (mg) |
| morfin s rychlým uvolňováním | p.o., p.r., s.c., i.v. | 20-30 min. | 4-6 hod. | 10 mg a 4 hod. |
| morfin s řízeným uvolňováním | p.o., p.r. | 3-5 hod. | 12 hod. | 30 mg a 12 hod. |
| fentanyl TTS | náplast | 8-12 hod. | 72 hod. | 25 ug/hod. |
| oxycodon s řízeným uvolňováním | p.o., p.r. | 1-3 hod. | 8-12 hod. | 10 mg a 12 hod. |
| buprenorfin TTS | náplast | 10-12 hod. | 72-84 hod. | 35 ug/hod. |
| hydromorfon s řízeným uvolňováním | p.o. | 3-5 hod. | 12 hod. (24 hod. OROS) | 4 mg a 12 hod. |
| tapentadol s řízeným uvolňováním | p.o. | 3h | 12 h | 50 mg á 12h |
| piritramid | i.v., s.c., i.m. | 15-30 min. | 6-8 hod. | 15 mg |
Obr. Morfin
3. stupeň - MORPHIN 10mg s.c./i.v.
Má srovnatelný účinek a nežádoucí účinky jako:
- Piritramid (DIPIDOLOR) 15 mg (2ml)
- Pethidin (DOLSIN) 50-100 ml (1-2 ml)
- Pentazocin (FORTRAL) 30-60 mg (1-2 ml)
Tyto tři se v paliativní péči se nevyužívají a jsou považovány za obsolentní.
- Fentanyl (FENTANYL) 50-100ug (1-2 ml)
Obr. Morfin - Sevredol
3. stupeň - MORPHIN magistraliter
Rp:
Sirup
Morphini hydrochloridum 2,0 grammata duo
Sirupi aurantii 20,0
Spiritus vini 5,0
Aqae purif. Ad 100,0
M.f. solutio
D.S. morfinový sirup 2%
Při bolesti 1 ml, max. 6 x denně
Rp:
Kapsle
Morphini hydrochloridum 0,02
Lactosum q.s.
D.t.d. No. XXX (triginti)
M.f.pulv.
D.ad capsulas.
D.S. při bolesti 1 tobolka, max 6xD
Rp:
Čípky
Morphini hydrochloridum 0,02
Oleum cacao q.s.
Fiat supposit.
D.t.d. No XXX (triginta)
D.S. při bolesti 1 čípek rektálně, max 6xD
Obr. Morfin s řízeným uvolňováním
Obr. Oxycodon s řízeným uvolňování (OxyContin)
Obr. Fentanyl TTS
OXYCODON / NALOXON
- Méně zácpy
- Max. denní dávka 2x40 mg
- Pozor u jaterního postižení
BUPRENORPHIN
- parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů
- nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů
- Nemá aktivní metabolity – vhodný u renální insuficience
PRŮLOMOVÁ BOLEST
Přechodné vzplanutí bolesti, které přichází spontánně nebo je vyvoláno působením specifického předvídatelného či nepředvídatelného faktoru i přes relativně stabilní kontrolu základní bolesti (IASP)
„Relativně stabilní kontrola“ – pacient je více než 12h denně „v pohodě“
Obr. Průlomová bolest
- dostatečná dávka (hledání rovnováhy účinek/NÚ)
- vhodný dávkový interval
- někdy potřeba jiné dávky na den a na noc
- kombinace s neopioidy + koanalgetiky
- více než 3 epizody silné bolesti denně
- krátké epizody průlomové bolesti (méně než 5 minut) – např. kostní bolest vyvolaná pohybem
ZÁCHRANNÁ DÁVKA ANALGETIKA
Rychle působící léková forma analgetika podávaná „dle potřeby“ navíc k pravidelné medikaci.
Obr. Předávkování - závažné NÚ
Obr. Předávkování - závažné NÚ - ideální záchranná medikace
Obr. Předávkování - závažné NÚ - Klasická p.o.záchranná medikace
Transmukózní fentanyl - spray
Obr. Fentanyl spray - použití
Perorální fentanyl - rozpustné tablety
Obr. Perorální fentanyl - použití
Bukální film
Obr. Bukalní film - použití
Ekvianalgetické dávky opioidů
Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s. c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální rozdíly (věk, povaha a intenzita bolesti, vedlejší efekty, senzitivita či tolerance na opioidy, způsob podání, opioid na nějž se rotuje). Podle toho je vhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit.
| Morfin s. c. (i. m.) | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 80 | 100 | 200 |
| Morfin p. o. | 30 | 60 | 90 | 120 | 150 | 180 | 240 | 300 | 600 |
| TTS fentanyl v μg / h (Durogesic) | 12,5 | 25 | — | 50 | — | 75 | 100 | 125 | 250 |
| TTS fentanyl mg / 24 h | 0,3 | 0,6 | — | 1,2 | — | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 6,0 |
| Oxykodon p. o. (Oxycontin) | 20 (15) | 40 (30) | 60 (45) | 80 (60) | 100 (75) | 120 (90) | 160 (120) | 200 (150) | 400 |
| Buprenorfin i. m. | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,4 | — | — |
| Buprenorfin s. l. v mg / 24 h (Temgesic) | 0,4 | 0,8 | 1,2 | 1,6 | 2,0 | 2,4 | 3,2 | — | — |
| TDS Buprenorfin v mg / 24 h (Transtec) | — | 0,84 | 1,26 | 1,68 | 2,1 | 2,52 | 3,36 | — | — |
| TDS Buprenorfin v μg / h (Transtec) | — | 35 | 52,5 | 70 | 87,5 | 105 | 140 | — | — |
| Hydromorfon i. m. (Dilaudid) | 1,5 | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Hydromorfon p. o. (Jurnista, Palladone) | 4 | 8 | 12 | 16 | 20 | 24 | 32 | — | — |
| Petidin – meperidin i. m. (Dolsin) | 100 (75) | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Petidin p. o. | 300 | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Piritramid i. m. (Dipidolor) | 15 | 30 | 45 | — | — | — | — | — | — |
| Nalbufin (Nubain) | 20 | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Tramadol p. o. | 150 | 300 | 450 | 600 | — | — | — | — | — |
| Tramadol i. m./i. v. | 100 | 200 | 300 | 400 | — | — | — | — | — |
| Dihydrokodein p. o. | 120 | 240 | 320 | — | — | — | — | — | — |
Metodické pokyny pro farmakologii bolesti, UPDATE, Bolest – časopis pro studium a léčbu bolesti, Ročník 12, Supplementum 2, 2009.
- orální cesta je cestou 1. volby
- i. m. podání je pro paliativní a hospicové pacienty zásadně nevhodné
- podáváme ve fixním intervalu, ne podle potřeby
- využíváme žebříčku WHO
- dávku titrujeme podle individuálního nemocného
Kdy použít nemorphinový preparát?
- volba nemocného
- omezení po. příjmu
- strach z „morfinu“
- renální insuficience
- obstipace, parciální střevní obstrukce
Nemocní by měli být upozorněni na možné NÚ a možnosti jejich zvládnutí
- únava, ospalost
- zácpa
- nevolnost, zvracení
- pruritus
- myoklonus
ABC léčby opioidy
A - antiemetika
B - breakthrough pain = průlomová bolest
C - constipation = zácpa
Léčba bolesti u stařších pacientů:
start low, go slow but go - začít malými dávami, zvyšovat pomalu, ale zvyšovat
Koanalgetika
- glukokortikoidy
- antidepresiva
- antikonvulziva
- bisfosfonáty
- jiné (butylscopolamin, ketamin)
Příklady použití koanalgetik:
- steroidy - otok
- antikonvulziva - neuropatická bolest
- anxiolytika - práh bolesti
- myorelaxancia - svalová bolest
- spasmolytika - kolikovitá bolest
- NSA - bolest se zánětlivou složkou
Správně vedená léčba opioidy jen zcela výjímečně vede k závislosti
Opioidy nemají formální stropovou dávku
Opioidy nezkracují život nemocných