Psychiatrie

ÚNAVA

jeden z nejčastějších symptomů

Obrázek

Definice WHO:

vyčerpávající, perzistentní, subjektivní pocit fyzické, emoční a/nebo kognitivní únavy či vyčerpání, která je neúměrná vykonávané aktivitě a která interferuje s obvyklým fungováním

EAPC definice:  subjektivní pocit vyčerpání, slabosti či chybění energie

Únava postihuje:

• cca 80% onkologicky nemocných
• až 99% nemocných v chemoterapeutických režimech

Vzájemně velmi úzce propojena s kachexií a depresí.

Únava fyzická, mentální a kognitivní.

Příznaky:

• potřeba zvýšeného úsilý k překonání únavy
• zvýšená emoční reaktivita na únavu
• potíže s dokončením činnosti
• problémy s krátkodobou pamětí
• ponámahová několikahodinová únava
• generalizovaná slabost
• snížená koncentrace
• snížená motivace či zájem
• nespavost či zvýšená spavost
• spánek bez pocitu odpočinutí

Hodocení (10-ti bodová škála, brief fatigue inventory)

PŘÍČINY

• anemie
• deprese
• nespavost
• kachexie
• dehydratace
• elektrolytové abnormality
• infekce
• medikace

LÉČBA

• např. erytropoetin či TRF
• antidepresiva
• steroidy
• psychosociální intervence, cvičení

ÚZKOST

Úzkost je normální reakcí na ohrožení.

Nerovnováha mezi ohrožujícím faktorem a možnostmi, jak se s ním vyrovnat.

• 25% onkologicky nemocných 
• až 50% nemocných s CHF a COPD

(3% onkologicky a 10% COPD - generalizovaná úzkostná porucha)
 

Úzkost:

• může být součastí dalších psychiatr. poruch
• často prominentní součástí bolesti, dušnosti, nevolností ...
• jako součást NÚ
• odnění léků - benzodiazepiny, opioidy
• existenciální a sociální starosti

Vyšetření:

• léková anamnéza!
• spouštěcí momenty
• fyzické symptomy

Fyzické projevy:

• tachykardie
• pocení
• dušnost
• bolest hlavy
• napětí ve svalech
• třes
• nespavost
• nechutenství
• průjem
• neklidné nohy

Psychické projevy:

• nerozhodnost
• strachy a obavy
• špatná koncentrace
• dráždivost
• popírání

Další možné důvody úzkosti:

• strach z bolesti a utrpení
• finanční starosti
• strach ze ztráty rodiny a přátel
• z tělesné dezintegrace
• ze závislosti
• strach z bytí břemenem pro okolí
• ze ztráty důstojnosti, smyslu, naděje
• existenciální úzkost

dif. dg proti deliru

dif. dg proti panické atace
 

kritéra panické ataky:

• palpitace
• bušení
• pocení
• třes
• pocit nedostatku vzduchu
• „knedlík v krku“
• bolest na hrudi
• nevolnost
• bolesti břicha
• pocit na omdlení
• depersonalizace

Mechanismy, pomáhající vyrovnat se s problémem (zaměřené na řešení problému, zaměřené na emoce, zaměrené na smysl).
 

Léčba úzkosti:

• podat dostatek informací srozumitelnou cestou a ve správný čas
• čeho se nejvíce obáváte (otevřené otázky)
• normalizace pocitů a obav
• anxiolytika
• léčba možné vyvolávající příčiny (bolest, dušnost ...)
• alternativní metody (muzikoterapie, masáž ...)

Deprese

• deprese narušuje fungování nemocného
• ohrožuje schopnost nemocného vyrovnat se s problémem

Kritéria deprese

1. depresivní nálada po většinu dne
2. snížený zájem o okolí
3. významné hubnutí či tloustnutí
4. nespavost či zvýšená spavost
5. psychomotorická agitace či retardace
6. únava a ztráta energie
7. pocit marnosti či nepřiměřené viny
8. snížená schopnost myslet či soustředit se, nerozhodnost
9. myšlenky na smrt, sebevražedné myšlenky

Přítomnost depresivní nálady téměř ve všech denních aktivitách. 

U těžce nemocného může docházet k překryvu projevů způsobených nemocí, léky a/nebo depresí. 

Prevalence kolem 15%

Depresivní nemocní mají vyšší mortalitu i morbiditu.

Detekce je obtížná pro překryv s fyzickými symptomy pokročilé nemoci.

Dif. dg. proti úzkosti a strachu.

Léčba deprese

• farmakoterapie
• psychoterapie

Vždy zhodnotit přítomnost sebevražedných myšlenek.
 

Delirium

• neurokognitivní a neuropsychiatrický syndrom
• globální dysfunkce mozku
• 42% pacientů přijatých na paliativní lůžka
• až 88% umírajících

Vyšší věk a demence jsou rizikovými faktory.

Zvyšuje morbiditu a mortalitu. 

Zhoršení komunikačních schopností zvyšuje stres nemocného, blízkých pečujících i profesionálů.
 

• porucha pozornosti
• porucha bdělosti
• desorientace
• porucha paměti
• poruchy řeči a visuálně-prostorových schopností
• psychomotorická porucha +/-
• narušený spánkový cyklus - inverze
• změněné emoce - dráždivost, úzkost, neklid
• fluktuace v průběhu dne
• rychlý nástup / ústup

Screening

"Všiml jste si, že pan … byl poslední dobou popletený?"

orientace
zkontrolujeme orinetaci časem, místem i osobou. Zeptáme se na rok, roční období, měsíc

porucha vědomí, bdělosti
otázky typu: "Cítíte se 100% bdělý?", "Jakou barvu má stěna v tomto pokoji?"

porucha kognitivních funkcí
plynulost řeči, schopnost číst, opakovat či psát, schopnost porozumět, test hodin

porucha koncentrace
požádáme pacienta, aby nejprve přičítal, pak odečítal po 3

dezorganizované myšlení
položíme otevřenou otázku - "Jak se vám dnes daří?", "Co vás přivedlo do nemocnice?"

poruchy vnímání
halucinace - "Vidíte nebo slyšíte nějaké zvláštní věci?“, bludy - "Cítíte se tady v bezpečí?"

poruchy bdění a spánku
anamnestické údaje od pečujících - blízkých i profesionálů

Příčiny I WATCH DEATH

I - infekce

W - withdrawal

A - acutní metabol.

T - trauma

C - CNS patologie

H - hypoxie

D - deficity

E - endokrino

A - akutí cévní

T - toxic

H - heavy metals

Management

• prevence !
• znát a pravidelně hodnotit projevy deliria
• omezit dezorientaci a zaměřit se na kognitivní problémy (osvětlení, hodiny, kalendář, reorientace, pravidelné návštěvy blízkých, brýle, naslouchadla, restriktivní prostředky, spánek …)
• mobilizace
• bolest a dehydratace
• pravidelná revize léků

50% delirií v paliativní péči je reverzibilních

• infekce
• minerálové dysbalance
• nežádoucí účinky léků

Delirium jako marker blížícího se úmrtí!

Cíle péče!

Terapeutický pokus!

Fatalismus  vs. Overtreatment

Ustupuje velmi do pozadí

• antipsychotika 1. generace (butyrofenony a fenothiaziny)
• antipsychotika 2. generace (atypická)
• antipsychotika 3. generace

Nejčastěji studované léky

• haloperidol - zlatý standard, obvyklá poč. dávka 0,5 - 1mg á 12 hodin, střední denní dávky 3 - 5mg
• risperdon - dávkování stejné jako haloperidol
• quetiapine - viz dále

Starší pacienti s demencí

• quetiapine
• př. začít 25 - 50mg 1. den a postupně zvyšovat
• obvyklé střední denní dávky 200mg

Umírající pacienti s agitací - zvážit paliativní sedaci !

• levomepromazine, chlorpromazine
• př.: počáteční dávka 6.25 - 12,5mg Tisercinu po., sc., iv.
• event. + midazolam (2,5mg s.c. á 2 hod do efektu)

Nežádoucí účinky

• expy
• křeče (nejvyšší potenciál mají sedativní antipsychotika)
• maligní neuroleptický sy
• prodloužení QTc