Poskytování paliativní péče je založeno na týmové spolupráci. Bez ní není možné na široké spektrum potřeb nevyléčitelně nemocných a umírajících adekvátně reagovat a saturovat je.
Situace
Pan K., 56 let, oddělení neurologie, pokročilá forma ALS, na lůžku, imobilní, nesoběstačný, velmi omezená možnost komunikace, obtížné polykání-jen pár lžiček kašovité stravy, vypadá zoufale, pláče, tak aby nebyl viděn.
Sestra ve službě vnímá progresi jeho nemoci a to, že nerozumí situaci. Cítí jeho nejistotu. Pan K. nemá informace a tak nemá možnost ovlivnit, co s ním bude dál. Upíná se k zázračné léčbě, přestože jeho schopnosti jsou den za dnem omezenější. Je to správné? Co dělat?
Co se stane?
Co se stane?
- Sestra ví o existenci paliativního týmu, který může pomoct s objasněním a plánem péče pana K.a osloví sloužícího lékaře, aby ho kontaktoval.
- Rozhodnutí o další péči se nadále odehrají bez spolupodílu pana K..
- Možná, že pan K. zemře, aniž by se dozvěděl, jak se jeho nemoc bude vyvíjet a aniž by se ho kdokoli zeptal, co preferuje.
- Sestra se neodváží sloužícího lékaře oslovit, zůstane ale frustrovaná. Její budoucí spolupráci s lékařem to nepříznivě ovlivní.
Tým v paliativní péči
- Tým v nemocniční paliativní péči nezahrnuje jenom své členy (lékař, zdrav. sestra, psycholog, sociální pracovník, spirit. pracovník a další).
- Jeho součástí se v širším pojetí stává i ošetřující lékař nemocného, který dále vede léčbu a další péči o pacienta; tým paliativní péče lékař akceptuje jako konziliární.
- Důležitým členem týmu se stává i pacient a jeho rodina. Účastní se rozhodování. Jejich stanoviska, představy a přání jsou zásadním faktorem při plánování další péče.
Tým = pacient (a rodina) + paliativní tým + ošetřující lékař
Týmová spolupráce - partnerství
Podstata týmové spolupráce:
- všechny výše uvedené složky týmu si uvědomují, že jsou součástí většího funkčního celku
- každá složka týmu má jasnou, ostatními akceptovanou rovnocennou pozici
- vztah mezi složkami týmu i jeho jednotlivými členy je partnerský
- všechny složky týmu jsou zavzaty do spolurozhodování a podílejí se na vytváření plánu další péče
Situace 2
- V našem případě o další léčbě a péči pro pana K. rozhoduje dosud pouze ošetřující lékař. Na podnět sestry přivolá konziliární paliativní tým.
- Ten se stává druhou složkou pečujícího týmu. Spolu s lékařem se domluví na rozhovor s panem K. a shodnou se na cíli setkání:
- zmapovat porozumění pana K. infaustní prognóze
- prodiskutovat s ním možnosti výživy(PEG?)
- zjistit preference pana K. ve volbě prostředí, kde chce převážně trávit čas a obecně jeho postoj k další péči
- stanovit plán péče na další období
Promyslete jaké další cíle by setkání u tohoto pacienta mohlo mít?
Týmová spolupráce – předpoklady
1. Tým má svého manažera
- manažer je dobře ukotven ve své vedoucí roli
- v ideálním případě intuitivně cítí, co tým aktuálně potřebuje
- je členům týmu dostupný (pravidelné porady i předem stanovené časy pro případy náhle vzniklé potřeby)
- má schopnost delegovat dílčí úkoly a kontrolovat jejich plnění
- dokáže argumentovat a přesvědčovat, umí rozhodnout
- zasazuje se o dobré podmínky pro práci týmu v systému péče
- respektuje postoje a názory ostatních
2. Členové týmu
- mají v týmu jasně vymezené role a jejich obsah
- přijímají jednoznačně přidělené úkoly a zodpovědnost za jejich plnění
- respektují nastavené procesy práce v týmu
- akceptují systematicky a funkčně nastavené komunikační kanály pro sdílení a předávání informací
- podílejí se na jasně stanoveném systému a formě vedení dokumentace a shromažďování potřebných dat
- cítí bezpečný prostor pro vyjádření svých názorů a postojů
Jak máte nastavené procesy práce v týmu?
3. Tým má
- existující platformu pro diskuzi
- pravidelné porady „o pacientech“ a pravidelné porady „provozní“
- dostatečné personální zabezpečení umožňující zastupitelnost jednotlivých profesí
- nastavený systém pro zpětnou vazbu
- vytvořenou a pravidelně revidovanou strategii poskytování paliativní péče
- jasnou a pevnou pozici v systému poskytování péče příslušnou nemocnicí
- dostatečné zázemí včetně prostorového, materiálního vybavení a finančního zabezpečení
- podmínky pro mimopracovní setkání upevňující vztahy v týmu
Co by vám ulehčilo spolupráci v týmu?
Porady týmu a jejich vedení
Doporučení:
- Pravidelnost a dostatečná frekvence porad ve vztahu k péči o pacienty (min. 1x za týden)
- Pravidelnost a dostatečná frekvence provozních porad(min 1xza měsíc)
- Jasná struktura průběhu porad a time-management
- Setkání předchází příprava jednotlivých členů; cíl je předem stanovený; čas na výměnu informací, diskuzi, na rozdělení a kontrolu úkolů, na hledání konsenzu a řešení jasně definovaný
- Porada je řízena předem určenou osobou (vždy toutéž nebo postupně se střídajícími členy týmu)
- Zápis z porady do předem vypracovaného formuláře a jeho dostupnost všem členům týmu
Efektivní spolupráce v nemocniční paliativní péči
- Tým je veden osobou, která je schopna řídit spolupráci napříč všemi složkami týmu
- Tým vytváří prostor pro začlenění pacienta(a rodiny) do procesu rozhodování o další péči; naslouchá a respektuje jejich požadavky
- Má ujasněnou vizi péče o pacienta; vyjednává o cílech a plánu péče nejen s ním (a rodinou), ale i mezi sebou navzájem
- Respektuje jasně vymezené role složek/členů týmu a dokáže pacienta v případě potřeby referovat příslušným odbornostem
- Za jednu ze svých základních hodnot v péči o pacienta považuje vzájemnou důvěru a respekt
Situace 3
Chvíli před naplánovanou konzultací se dostaví syn pana K. a chce vědět, co chce tým panu K. sdělit.
Nesouhlasí s podáním informace o možnosti zavedení PEGu. K čemu to? Proč vystavit pana K. dalšímu rozhodování a zákroku, když mu život nezachrání? Ošetřující lékař cítí povinnost v zájmu pana K. ho o možnosti i nformovat. Paliativní tým vnáší otázku kritéria budoucí kvality života pana K..Situace zůstává otevřená, protože sestřička právě pana K. přiváží.
Konzultace proběhne v obvyklé struktuře a podle plánu (včetně informace o možnosti zavedení PEGu). Konflikt bobtná.
Co bylo/je možné udělat pro řešení konfliktu?
Konflikt
Častý při rozhodování.
Průběh: nesouhlas v rámci diskuze-konfrontace-eskalace (neporozumění, nedůvěra, frustrace)- deeskalace-hledání řešení.
Je vždy zátěží pro všechny zúčastněné.
Je vždy možné a potřebné ho řešit, aby nenarušoval spolupráci.
!Ne- znevažovat
- nepodceňovat (tohle není problém)
- neodsunovat (projeví se jindy a jinak)
- nepřehlížet (žádný problém není)
- nerezignovat (nechci se konfliktu aktivně účastnit)!
Konflikt - řešení
1. předcházet mu
- vyjádřit respekt, pochopení stanoviska druhého
- vysvětlit svůj postoj a nabídnout alternativy řešení
- soustředit se na fakta, reagovat na ně, ne na doprovodné emoce
Jaké jsou možnosti předcházení konfliktu v situaci popsané výše?
2. řešit probíhající konflikt
- ujasnit si cíl- Chci ho vyřešit? Nebo změnit konfliktní situaci na nekonfliktní (např. změnou vnímání situace, adaptací na ni)?
- vymezit podstatu problému – Kdo, co je předmětem mého snažení (jde o pana K. nebo o syna)? Co potřebuji k vyřešení konfliktu?
- Shromáždit všechny potřebné informace. Začít vyjednávat na nekonfliktním bodě. Argumentovat, vyjasnit si stanoviska.
- Komunikovat se záměrem najít řešení. Najít místa, kde se potkávají potřeby obou stran. Reagovat klidně, empaticky, sebejistě, bez emocí.
Situace 4
Tým po konzultaci s panem K. zreflektuje její průběh a loučí se. Syn ale čeká přede dveřmi, je naštvaný, křičí na lékaře, vyhrožuje stížností. Lékař se stejně hlasitě brání, emoce dostávají průchod, konflikt eskaluje.
Podstata konfliktu – subjektivní komfort pana K. je překryta.
Do konfliktu vstupuje lékařka paliativního týmu, argumentuje, snaží se ho zjemnit. Docílí zklidnění a moderuje cestu uzavírání konfliktní situace.
Vzpomeňte si na konfliktní situaci, ve které jste se při své praxi v paliativní péči ocitli, a zreflektujte ji. Šlo ji řešit jinak?
Konflikt - řešení
Nedaří-li se konflikt vyřešit vlastními silami – obraťte se na pomoc
Napadá vás jaké možnosti ve vaší nemocnici máte?
Pomoc = zapojení neutrálních odborníků do procesu hledání řešení
- pomoc provází procesem vyjednávání, tak aby byl efektivní
- nerozhoduje, nalezení řešení je stále úkolem obou stran konfliktu
Druhy pomoci:
- Mediace - při řešení dvoustranného konfliktu
- Facilitace – při řešení konfliktu ve skupině
Konflikt v týmu
Ani sebelepší tým pracující v hypoteticky ideálních podmínkách se nevyhne kolizím, pochybnostem, konfliktům.
Interpersonální konflikty (mezi dvěma a více lidmi)je třeba je otevřít, nechat proběhnout, hledat a nalézt řešení.
Intrapersonální konflikty = vnitřní konflikty –při péči o nevyléčitelně nemocné vznikají přirozeně; je třeba je reflektovat, porozumět jim a najít řešení.
Npř. má zavedení PEGu u pana K. význam?
Bylo správné mu to nabízet?
Supervize
- Je jedním z nejúčinnějších nástrojů pro zpracování a ventilaci problémů a konfliktů a je zároveň zdrojem učení.
- Vede ji odborník – supervizor-pomáhá týmu (skupinová supervize) nebo jednotlivým členům(individuální supervize) vnímat a reflektovat vlastní práci a vztahy a nacházet nová řešení problematických situací.
- Supervize je zaměřena na prohloubení prožívání, lepší porozumění dané situaci, restart tvořivého přístupu a rozvoj nových perspektiv profesního chování.
- Cílem supervize je vyšší uspokojení z práce, zvýšení její kvality a efektivity, prevence profesního vyhoření.
- Dobrá supervize je prospěšná nejen supervidovanému týmu, ale především jeho pacientům.
Jaký je váš postoj k supervizi?
Týmová dynamika
Týmy v paliativní péči procházejí pro skupiny typickými vývojovými fázemi. Počáteční nejistotou, zdrženlivostí, hledáním autority. Členové týmu se zprvu drží svého komfortu, neusilují, jejich role se formuje. Začínají usilovat o vliv, nacházejí svou pozici a vyžadují její respektování od ostatních. Postupně krystalizuje týmová kultura, vznikají koalice a podskupiny. Spolupráce vyzrává, upevňuje se soudržnost týmu, ustavuje se týmová kultura, členové týmu jsou akceptováni ve své jedinečnosti.
Je zásadně ovlivněna:
- Pocitem bezpečí v týmu
- Kvalitou komunikace (předávání, sdílení informací a rozhodování)
- Primárním systematickým nastavením strategie a spolupráce v týmu (definovanými kompetencemi týmu i jednotlivců, stanovenými limity, hranicemi)
- Pravidelným revidováním primárního nastavení týmu(upřesnění cílové skupiny, kompetencí,efektivity komunikace, řešení konfliktů, spokojenosti s prací v týmu, kvality spolupráce s ostatními složkami nemocniční péče, reflexe postavení týmu v systému nemocniční péče aj.
Shrnutí
Podstatou poskytování nemocniční paliativní péče je spolupráce paliativního týmu s ošetřujícím lékařem a dalšími odborníky.
Pacient a rodina jsou plnohodnotnou součástí týmu. Jejich obavy a přání jsou respektována, rovnocenně se podílejí na vytváření plánu péče.
Paliativní tým potřebuje vhodné podmínky pro svoji práci. Jak externí (místo v systému péče, akceptace systémem, finanční zabezpečení), tak vnitřní ( manažer, koherence týmu, vyjasněné procesy, kompetence, limity atd.)
Problémy, které přirozeně vznikají je třeba řešit. Vlastními silami, pomocí mediace či facilitace. Vhodným nástrojem je i supervize.