Informovaný souhlas

Čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně
Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.

Čl. 7 Listiny základních práv a svobod
Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena.

§91, §93 občanského zákoníku
Člověk je nedotknutelný. Mimo případy stanovené zákonem nesmí být zasaženo do integrity člověka bez jeho souhlasu uděleného s vědomím o povaze zásahu a o jeho možných následcích.

§28 zákona o zdravotních službách
Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem.

• Zletilý plně svéprávný pacient
• Nezletilý plně svéprávný pacient
• Zletilý pacient s omezenou svéprávností
• Nezletilý pacient

• Plně svéprávným se člověk stává zletilostí. Zletilosti se nabývá dovršením 18. roku věku
• Před nabytím zletilosti se plné svéprávnosti nabývá přiznání svéprávnosti, nebo uzavřením manželství
• Každý nezletilý je způsobilý právním jednáním co do povahy přiměřeným rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku
• V rozsahu, ve kterém není nezletilý schopen právně jednat, jednají zákonní zástupci
• Soud může omezit svéprávnost člověka v rozsahu, v jakém člověk není schopen právně jednat
• V rozhodnutí o omezení svéprávnosti jmenuje soud člověku opatrovníka.
• Rozhodnutí o omezení svéprávnosti nezbavuje člověka práva samostatně právně jednat v běžných záležitostech

Plně svéprávný pacient

• Poskytovatel zdravotních služeb je povinen srozumitelným způsobem informovat pacienta o jeho zdravotním stavu a navrhovaném léčebném postupu a umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klástdoplňující otázky.
• Informace o zdravotním stavu podává pacientovi ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká.
• Ošetřující zdravotnický pracovník je povinen provést do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána.
• Pacient se může vzdát podání informace o svém zdravotním stavu.
• Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu může být zadržena (tzv. terapeutické privilegium).
• Pacienta má právo odmítnout vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb (tzv. negativní revers) nebo souhlas s poskytnutím zdravotních služeb odvolat.
• Právo pacienta na poskytnutí služeb na náležité odborné úrovni (tzv. lege artis)

Negativní reverz a odvolání souhlasu

• Pacientovi je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu tak, aby bylo zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit jeho život. Pokud pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení.
• §34 odst. 3 zákona o zdravotních službách
• Pacient může svůj souhlas s poskytnutím zdravotních služeb odvolat. Odvolání souhlasu není účinné, pokud již bylo započato provádění zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo ohrožení života pacienta.
• Srov. Čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně
• Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.

Pacient po autonehodě zůstává ochrnut od krku dolů. Je napojen na umělou plicní ventilaci. Žádá, aby byl od přístrojové podpory odpojen. Lze postupovat dle přání pacienta?

Léčba na náležité odborné úrovni

§4 odst. 5 zákona o zdravotních službách

• Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. 
  • Konsenzuální stanovisko k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním
  • Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli
• Marná a neúčelná léčba – léčba, která nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života. Marná a neúčelná léčba není v zájmu pacienta, nemůže mu pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním či rizikem komplikací. 
• Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby neznamená omezení pacienta na jeho právech, naopak je sledován zájem pacienta tak, aby nedošlo k porušení základních medicínských a etických principů včetně nechtěného nedůstojného prodlužování umírání.
• Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby u pacientů v terminálním stádiu nevyléčitelného onemocnění, je v souladu s etickými principy medicíny a existujícími právními předpisy České republiky.

Zdravotnická záchranná služba brzy ráno přijíždí k 79 letému pacientovi - srdeční zástava. Lékař zdravotnické záchranné služby je zároveň lékařem domácího hospice, který má pacienta v péči. Lékař je seznámen se zdravotnímstavem pacienta – terminální stádium karcinomu plic s metastázemi do celého těla. Přítomna je manželka, která naléhá na lékaře, aby pacienta resuscitoval a převezl do nemocnice. Lékař podléhá nátlaku manželky, pacientaresuscituje a převáží do nemocnice, kde pacient umírá. Manželka na lékaře podává stížnost vedení nemocnice a ČLK.

Nezletilý pacient

• Nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku.
• V případě, že pacient není s ohledem na svůj věk dostatečně rozumově a volně vyspělý, vyžaduje se tzv. zástupný souhlas.
• Občanský zákoník zakotvuje požadavek ingerence soudu

Nezletilý pacient jedná sám

• Může 17 letý pacient odmítnout chemoterapeutickou léčbu?
• Může 17 letý pacient odmítnout pokračování umělé plicní ventilace?
• Může 17 letý pacient odmítnout umělou hydrataci a výživu?

Za nezletilého pacienta jednají rodiče

• Rodiče jsou povinni vykonávat rodičovskou odpovědnost ve vzájemné shodě.
• Nedohodnou-li se v záležitosti, která je pro dítě významná (jedná se o nikoliv běžný léčebný nebo obdobný zákrok), rozhodne na návrh jednoho z rodičů soud.
• Hrozí-li při rozhodování nebezpečí z prodlení, může rozhodnout pouze jeden z rodičů.
• Při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba vždy zjistit jeho názor, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku.Názor nezletilého musí být zohledněn jako faktor, jehož důležitost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti.

Šestiletému chlapci je diagnostikováno vysoce zhoubné nádorové onemocnění, které dle názoru lékařů povede bez poskytnutí adekvátní léčby nevyhnutelně k jeho smrti. Dostupné léčebné metody poskytují naději na vyléčení, při léčbě je však třeba aplikace krevních derivátů. Rodiče, Svědci Jehovovi, pro své náboženské přesvědčení poskytnutí krevních derivátů svému synovi odmítají a požadují, aby doposud poskytovaná léčba byla ukončena a nahrazena paliativní péčí. 

Nález Ústavního soudu ze dne 20.8. 2004, sp. zn. III. ÚS 459/03. 

„V tomto ohledu dospěl Ústavní soud k závěru, že ochrana zdraví a života dítěte, a o ni vzhledem ke konkrétním okolnostem skutečně šlo, je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah dorodičovských práv, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. Jinak řečeno, obecné soudy jsou povinny zajistit spravedlivou rovnováhu mezi zájmy dítěte a zájmy jehorodiče, zvláštní pozornost však musí být věnována zájmu dítěte, který může - v závislosti na své povaze a závažnosti - převážit nad zájmem rodiče (viz citované rozhodnutí); především nelze připustit, aby rodiče přijímali opatřeníškodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte.“ 

• Nezletilému pacientovi lze bez souhlasu poskytnout neodkladnou péči, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví.
• Je-li třeba poskytnout akutní nebo neodkladnou péči a souhlas rodiče nelze získat bez zbytečného odkladu, rozhodne o jejich poskytnutí lékař.
  • neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí
  • akutní péče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí

Za nezletilého pacienta rozhoduje soud

§100 občanského zákoníku

1. Má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnáct let, nenabyl plné svéprávnosti a který zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu.
2. Nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity této osoby, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké jen se souhlasem soudu.

§101 občanského zákoníku

• Má-li být zasaženo do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví, lze zákrok provést jen s přivolením soudu.

Pacient s omezenou svéprávností

• Pacient, i když stižen duševní poruchou, je alespoň částečně způsobilý jednat samostatně (např. počáteční forma demence)
• Pacient není způsobilý jednat samostatně, avšak nemá zástupce (např. osoba s pokročilou formou demence, jejíž svéprávnost není soudně omezena, nebo osoba s přechodnou duševní poruchou způsobenou konzumací alkoholu, úrazem hlavy apod.)
• Svéprávnost osoby je omezena rozhodnutím soudu, má opatrovníka

Pacient rozhoduje sám

Pacientovi, jehož způsobilost právně jedna je omezena lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti.

Za pacienta rozhoduje jiná osoba/soud

• Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které v případech, kdy nebude moci s ohledem na svůj zdravotní stav schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, budou moci tento souhlas nebo nesouhlas vyslovit za pacienta.
• Neurčil-li pacient takové osoby, rozhoduje manžel/registrovaný partner, rodič, příp. jiná osoba blízká.
• Má-li být zasaženo do integrity člověka neschopného úsudku způsobem zanechávajícím trvalé, neodvratitelné a vážné následky nebo způsobem spojeným s vážným nebezpečím pro jeho život nebo zdraví, lze zákrok provést jen s přivolením soudu.

Za pacienta rozhoduje opatrovník

• Bez souhlasu opatrovnické rady nesmí opatrovník rozhodnout o zásazích do integrity opatrovance, nejedná-li se o zákroky bez závažných následků.
• Není-li zvolena opatrovnická rada, schvaluje opatření opatrovníka stran opatrovance namísto opatrovnické rady soud.

V mobilním hospici je léčena pacientka s omezenou svéprávností. Opatrovníkem pacientky je manžel. Pacientka odmítá jakoukoliv péči. Opatrovník tlačí na tým hospice (vč. zdravotních sester a pečovatelek), aby pacientkouodmítanou péči poskytovali i přes její odpor.