Paliativní péče

WHO 2002

Palliative care is an approach
that improves the QoL of patients and their families
facing the problem associated with life-threatening illness
through the prevention and relief of suffering
early identification
impeccable assessment and treatment
pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual

Paliativní péče je aktivní přístup, který zlepšuje kvalitu života nemocných a jejich rodin tváří v tvář problémům vyplývajícím z život ohrožující nemoci, za pomoci prevence a úlevy od utrpení ve smyslu časného rozpoznání a bezvadného zhodnocení a následné léčby bolesti a ostatních fyzických, psychologických a spirituálních problémů.
(WHO 2002)

WHO – zdraví?

Polymorbidita, snižující zdravotní potenciál (narůstající FRAILTY)
Za posledních 20 let se náš život průměrně prodloužil o 7 let
Péče o nemocné s frailty a geriatrická PP jsou nejvíce podfinancované a opomíjené segmenty
RIZIKO: rostoucí nákladovost/snižující se efektivita….tichá EUTANÁZIE?

ŘEŠENÍ

Komunitní a ústavní podpůrné služby, multidisciplinárního charakteru
Geriatricko-paliativní supervize frailty syndromu (model animace/paliace)

Definice paliativní medicíny

Je to celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a spirituálních problémů nemocných. Cílem je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich blízkých.

Diagnostické skupiny

Pacient s aktivním onkologickým onemocněním po ukončení protinádorové léčby, ev. s paliativní onkologickou léčbou a potřebou podpůrné paliativní léčby
Geriatrický pacient ve skupině old-old seniorů s projevy pokročilé geriatrické křehkosti (syndrom frailty) a vysokým rizikem geriatrické deteriorace, resp. již se rozvíjející deteriorací.
Pacienti po KC traumatu či různých formách mozkových příhod – nutná kategorizace nemocného DNR, zhodnocení neurolog a ÁRO, nevýtěžná RHB – nutné zhodnotit na předchozím pracovišti.
Syndrom demence – středně těžká až těžká demence, P-PA-IA 2-3 klasifikace dle ČALS, Reisberg klasifikace 4-7 stupně, rozvoj syndromu geriatrické křehkosti, riziko deteriorace, komplikace s poruchami chování (deliria), příjmem stravy, komorbidity, progrese imobilizačního syndromu.
Pacienti s orgánovým selháním – renální, hepatální, kardiální selhávání v pokročilé fázi, bez možnosti ovlivnění průběhu choroby možnostmi současné medicíny či po odmítnutí přístrojové či jiné léčby pacientem v rámci „living will, resp. health care proxy“ – nutno definovat v dokumentaci
Pokročilé stádia CHOPN či dalších nevyléčitelných plicních chorob
pokročilá stádia neurodegenerativních chorob (vzácné + ALS, SM)

Nejstarší lékařská a ošetřovatelská disciplína

Tlumení symptomů
Současný trend – technologicky pojatá vítězná medicína orientovaná jen na vyléčení
Většina nemocí je však chronických
Pokrok ve farmakoterapii, chirurgii a radioterapii v posledních 20 letech výrazně zlepšil i možnosti paliativní léčby
Nutná interdisciplinární spolupráce

Tři „úrovně“ slova paliativní

III. specializovaná paliativní péče

Interdisciplinární komplexní péče o pacienty s progredujícími, život ohrožujícími chorobami. Paliativní lůžkové jednotky, týmy, hospic atd.

II. paliativní léčebné postupy

nekurativní postupy ke zmírnění symptomů a často výraznému prodloužení života Specialisté jednotlivých oborů (chirurg, onkolog...)

I. obecné paliativní principy

důraz na kvalitu života
mírnění bolesti a jiných symptomů
použitelné u všech nemocných Všichni zdravotníci

Dame Cicely Saunders

Total pain syndrom

paní Cicely Saunders

1967 založila St. Christopher´s hospice v Londýně- Sydenhamu
zakladatelka moderního hospicového hnutí a propagátorka modelu bio-psycho- socio- spirituálního přístupu k nemocným
zemřela v červnu 2005
graduovaná v psychosociální podpoře
graduovaná zdravotní sestra a manager ošetřovatelství
graduovaná lékařka

Základní nástroje paliativního přístupu?

Autonomie a důstojnost pacienta a jeho blízkých
Individualizace přístupu a partnerství v plánování péče a rozhodování
Celostní přístup

Maslowova hiearchie potřeb

potřeba seberealizace
potřeba uznání, úcty
potřeba lásky, sounáležitosti
potřeba bezpečí, jistoty
fyziologické potřeby

Proces přijímání diagnosy a prognosy nevyléčitelného onemocnění (změny – „COPING CHANGE“)

Děje se v čase – jednotliví členové „týmu“ INDIVIDUÁLNĚ procházejí dle Kübler-Rossové (1969):

negace, šok, popření
agrese, hněv, vzpoura
smlouvání, vyjednávání
deprese, smutek
smíření, souhlas

jde o proces
každý člen prochází svým tempem
dlouhodobá oscilace mezi přijetím a popřením.
rozumět jejich emocím a reakcím jako projevu jejich vyrovnávání se

Emorský model hodnocení bolesti

k ore l a c e objektivního a subjektivního nálezu
( Emory Pain Estimate Model, Brena a Koch, 1975)

Místo úmrtí

www.paliativnidata.cz

Zdroj: ÚZIS, LPZ a NRHOSP 2011-2017, všichni zemřelí, N: 760 228

Poslední 3 měsíce života

75% pacientů bylo v posledních 3 měsících života alespoň jednou hospitalizováno
14% pacientů (cca 15 000 pacientů) mělo 3 a více hospitalizací.
47% neodkladné přijetí
Téměř 90% úmrtí v českých nemocnicích jsou očekávatelná

Jaká je role PM v systému zdravotně-sociální péče

Efektivnost a smysluplnost
Kvalita a lidskost
Morální hodnoty - „společenská logoterapie“, podpora horizontální spirituality a motivace
Podpora mezigenerační solidarity a rodiny
Podpora života nejen v nemoci – i zdraví samotného

Role sestry v paliativní péči

Rodina/pečující
Pacient
Multidisciplinární tým
Diagnostika a sledování symptomů
Dokumentace

Jaký druh podpory potřebuje rodina pacienta v paliativní péči?

„Na světě jsou pouze čtyři skupiny lidí: ti kteří již byli pečující, ti kteří jsou aktuálně pečující, ti kteří budou pečující a ti, kteří budou potřebovat pečující“
Rosalynn Carter
1977–1981 první dáma Spojených států amerických

INFORMACE ?

Pacienti a jejich blízcí od nás očekávají, že jim vysvětlíme
„co TO pro ně znamená….“

C-A-S-E

C – communicate (komunikuj)
A - assessment (zhodnoť situaci, vyšetři potřeby a možnosti)
S – support (podporuj)
E – educate (vyučuj, nauč)

Susan Goldrisch 2015

C – communicate (komunikuj)

vysvětli srozumitelně charakter onemocnění a potřebné péče
dej prostor pro emoce, postoje pacienta a jeho blízkých/pečujících
připravuj na budoucí vývoj – významné zvláště například u syndromu demence
jakékoliv změny v medikaci vysvětli a pečlivě dokumentuj
nech pečující převyprávět, jak rozumí tvému vysvětlení, ujisti se, že porozumění je dostatečné
dostatečně představ pečující tým a také jej kontaktovat

A - assessment (zhodnoť situaci, vyšetři potřeby a možnosti)

zeptej se pečujících, jak provádějí doma péči, co jim situaci usnadní, co naopak komplikuje
ptej se jich na pocity případné nejistoty, radosti v péči, vyjádři účast
pečlivě se vyptej na nastavení domácnosti, vybavení, případné nedostatky či rizika (pro pády, obtíže s hygienou apod.)
vyptej se na finanční otázky, poraď pečujícím kontakt na sociální poradenství
co se stane, pokud bude pečující hospitalizován?
pokud se ti jeví, že je vhodné péči zajistit formou domácího nebo lůžkového hospice, pokus se nejen pacientovi, ale také pečujícím vysvětlit výhody tohoto řešení

S – support (podporuj)

Oceňuj
Vyjádři pochopení
Hovoř o jejich potřebách, snaž se obrátit jejich vnímání také k nim samotným

E – educate (vyučuj, nauč)

snaž se pečujícím ukázat nové, užitečné postupy
nabídnu informace
ukaž vhodné literární zdroje

Když je rodina pečující

Základní znalosti o vývoji nemoci pacienta, možných komplikacích
Jak komunikovat s nemocným v emocích, jak zvládat vlastní emoce
Jak komunikovat (jak se chovat) s nemocným, který má komunikační obtíže (demence, stav po cévní mozkové příhodě, vigilní kóma)
Úprava lůžka nemocného
Manipulace s nemocným – zdvihání, otáčení, změna pozice v lůžku
Celková hygiena na lůžku, koupel mimo lůžko
Techniky přesunu nemocného mimo lůžko – sed v křesle, kolečkové křeslo, použití chodítka, WC křesla
Péče o hygienu nemocného, péče o inkontinentního nemocného
Podpora ve stravování nemocného, nabízení tekutin, vhodné stravovací návyky, použití podpůrné výživy, péče o dutinu ústní
Prevence dekubitů, ev. i péče o nekomplikované chronické rány, s kontrolou profesionálů (u složitějších případů je pravidelná návštěva a ošetření profesionálem nutností)

Plán péče

„Jsme architekti mostu přes propast nevyléčitelné nemoci“

Jaká onemocnění a jaký celkový zdravotní, ale také psychický, sociální i spirituální stav pacienta má vliv na kvalitu jeho života? Jaký je postoj jeho rodiny? Co je ovlivnitelné?
Co očekává a přeje si nemocný a jeho blízcí? Jsou jejich očekávání a přání reálná ve vztahu k nemoci a naší profesní zkušenosti?
Budoucí hospitalizace? Péče v hospici? Podpora v pečování doma – péče domácího hospice?
Resuscitace v případě život ohrožujících situací?
Cíle a očekávání z pohledu kvality života a léčby symptomů?
Možnosti podpory ve spirituální oblasti?
Život udržující léčba – umělá plicní ventilace, hydratace, výživa?
Institut health care proxy – „zdravotní zástupce“ v situaci, kdy já sám nebudu moci rozhodovat?

ABCD péče k zachování důstojnosti

(Chochinov BMJ 2007, z Chochinov et al JPSM 2008, Manitoba Palliative Care research unit, Canada)

přístup (attitude)
chování (behaviour)
soucit (compassion)
rozhovor (dialogue)

Jaký druh podpory potřebuje rodina pacienta v PP?

Informace, co a proč se s „ním to … děje“
Jistotu, že pro nás jsou důležití: partneři, ale také někdo, kdo může potřebovat podporu
Ocenění, hranice možného, zpětnou vazbu a otevřenost
Možnost „se zúčastnit“

Jak zajistit kvalitní paliativní péči

Plán péče
Multidisciplinarita
Kvalifikovaná, dobře komunikovaná a dokumentovaná rozhodnutí lékařů, či lékařských týmů o vývoji choroby, potenciálu nemocného a vhodném přístupu k léčbě
Kvalitní ošetřovatelská péče zdravotních sester (v MSPP se v některých rolích – na rozdíl od home care- zdravotní sestry a lékaři prolínají, jsou zde tedy značně vyšší nároky na vzdělanost a dovednosti zdravotní sestry)
Každodenní podpora rodinnými či profesionálními pečujícími
Podpora psychologická, spirituální, v sociálních otázkách, podpora rodině
Dostupné institucionální zajištění péče

Právní aspekty poskytování paliativní péče Video - Úvod do problematiky 1