Poskytování paliativní péče je založeno na týmové spolupráci. Bez ní není možné na široké spektrum potřeb nevyléčitelně nemocných a umírajících adekvátně reagovat a saturovat je.
 

Situace

Pan K., 56 let, oddělení neurologie, pokročilá forma ALS, na lůžku, imobilní, nesoběstačný, velmi omezená možnost komunikace, obtížné polykání-jen pár lžiček kašovité stravy, vypadá zoufale, pláče, tak aby nebyl viděn.

Sestra  ve službě vnímá progresi jeho nemoci a to, že nerozumí situaci. Cítí jeho nejistotu. Pan K. nemá informace a tak nemá možnost ovlivnit, co s ním bude dál. Upíná se k zázračné léčbě, přestože jeho schopnosti jsou den za dnem omezenější. Je to správné? Co dělat?

Co se stane?

Co se stane?

• Sestra ví o existenci paliativního týmu, který může pomoct s objasněním a plánem péče pana K.a osloví sloužícího lékaře, aby ho kontaktoval.
• Rozhodnutí o další péči se nadále odehrají bez spolupodílu pana K..
• Možná, že pan K. zemře, aniž by se dozvěděl, jak se jeho nemoc bude vyvíjet a aniž by se ho kdokoli zeptal, co preferuje.
• Sestra se neodváží sloužícího lékaře oslovit, zůstane ale frustrovaná. Její budoucí spolupráci s lékařem to nepříznivě ovlivní.

Tým v paliativní péči

• Tým v nemocniční paliativní péči nezahrnuje jenom své členy (lékař, zdrav. sestra, psycholog, sociální pracovník, spirit. pracovník a další).
• Jeho součástí se v širším pojetí stává i ošetřující lékař nemocného, který dále vede léčbu a další péči o pacienta; tým paliativní péče lékař akceptuje jako konziliární.
• Důležitým členem týmu se stává i pacient a jeho rodina. Účastní se rozhodování. Jejich stanoviska, představy a přání jsou zásadním faktorem při plánování další péče.

Tým = pacient (a rodina) + paliativní tým + ošetřující lékař

Týmová spolupráce - partnerství

Podstata týmové spolupráce:

• všechny výše uvedené složky týmu si uvědomují, že jsou součástí většího funkčního celku 
• každá složka týmu má jasnou, ostatními akceptovanou rovnocennou pozici
• vztah mezi složkami týmu i jeho jednotlivými členy je partnerský
• všechny složky týmu jsou zavzaty do spolurozhodování a podílejí se na vytváření plánu další péče

Situace 2

• V našem případě o další léčbě a péči pro pana K. rozhoduje dosud pouze ošetřující lékař. Na podnět sestry přivolá konziliární paliativní tým.
• Ten se stává druhou složkou pečujícího týmu. Spolu s lékařem se domluví na rozhovor s panem K. a shodnou se na cíli setkání:

1. zmapovat porozumění pana K. infaustní prognóze
2. prodiskutovat s ním možnosti výživy(PEG?)
3. zjistit preference pana K. ve volbě prostředí, kde chce převážně trávit čas a obecně jeho postoj k další péči
4. stanovit plán péče na další období

Promyslete jaké další cíle by setkání u tohoto pacienta mohlo mít?

Týmová spolupráce – předpoklady

1. Tým má svého manažera

• manažer je dobře ukotven ve své vedoucí roli
• v ideálním případě intuitivně cítí, co tým aktuálně potřebuje
• je členům týmu dostupný (pravidelné porady i předem stanovené časy pro případy náhle vzniklé potřeby)
• má schopnost delegovat dílčí úkoly a kontrolovat jejich plnění
• dokáže argumentovat a přesvědčovat, umí rozhodnout
• zasazuje se o dobré podmínky pro práci týmu v systému péče
• respektuje postoje a názory ostatních

2. Členové týmu

• mají v týmu jasně vymezené role a jejich obsah
• přijímají jednoznačně přidělené úkoly a zodpovědnost za jejich plnění
• respektují nastavené procesy práce v týmu
• akceptují systematicky a funkčně nastavené komunikační kanály pro sdílení a předávání informací
• podílejí se na jasně stanoveném systému a formě vedení dokumentace a shromažďování potřebných dat
• cítí bezpečný prostor pro vyjádření svých názorů a postojů

Jak máte nastavené procesy práce v týmu?

3. Tým má

• existující platformu pro diskuzi
• pravidelné porady „o pacientech“  a pravidelné porady „provozní“
• dostatečné personální zabezpečení umožňující zastupitelnost jednotlivých profesí
• nastavený systém pro zpětnou vazbu
• vytvořenou  a pravidelně revidovanou strategii poskytování paliativní péče
• jasnou a pevnou pozici v systému poskytování péče příslušnou nemocnicí
• dostatečné zázemí včetně prostorového, materiálního vybavení a finančního zabezpečení
• podmínky pro mimopracovní setkání upevňující vztahy v týmu

Co by vám ulehčilo spolupráci v týmu?

Porady týmu a jejich vedení

Doporučení:

• Pravidelnost a dostatečná frekvence porad ve vztahu k péči o pacienty (min. 1x za týden)
• Pravidelnost a dostatečná frekvence provozních porad(min 1xza měsíc)
• Jasná struktura průběhu porad a time-management
• Setkání předchází příprava jednotlivých členů; cíl je předem stanovený; čas na výměnu informací, diskuzi, na rozdělení a kontrolu úkolů, na hledání konsenzu a řešení jasně definovaný
• Porada je řízena předem určenou osobou (vždy toutéž nebo postupně se střídajícími členy týmu)
• Zápis z porady do předem vypracovaného formuláře a jeho dostupnost všem členům týmu

Efektivní spolupráce v nemocniční paliativní péči

• Tým je veden osobou, která je schopna řídit spolupráci napříč všemi složkami týmu
• Tým vytváří prostor pro začlenění pacienta(a rodiny) do procesu rozhodování o další péči; naslouchá a respektuje jejich požadavky
• Má ujasněnou vizi péče o pacienta; vyjednává o cílech a plánu péče nejen s ním (a rodinou), ale i mezi sebou navzájem
• Respektuje jasně vymezené role složek/členů týmu a dokáže pacienta v případě potřeby referovat příslušným odbornostem
• Za jednu ze svých základních hodnot v péči o pacienta považuje vzájemnou důvěru a respekt

Situace 3

Chvíli před naplánovanou konzultací se dostaví syn pana K. a chce vědět, co chce tým panu K. sdělit.

Nesouhlasí s podáním informace o možnosti zavedení PEGu. K čemu to? Proč vystavit pana K. dalšímu rozhodování a zákroku, když mu život nezachrání? Ošetřující lékař cítí povinnost v zájmu pana K. ho o možnosti i nformovat. Paliativní tým vnáší otázku kritéria budoucí kvality života pana K..Situace zůstává otevřená, protože sestřička právě  pana K. přiváží.

Konzultace proběhne v obvyklé struktuře a podle plánu (včetně informace o možnosti zavedení PEGu). Konflikt bobtná.

Co bylo/je možné udělat pro řešení konfliktu?

Konflikt

Častý při rozhodování.

Průběh: nesouhlas v rámci diskuze-konfrontace-eskalace (neporozumění, nedůvěra, frustrace)- deeskalace-hledání řešení.

Je vždy zátěží pro všechny zúčastněné.

Je vždy možné a potřebné ho řešit, aby nenarušoval spolupráci.

!Ne- znevažovat

• nepodceňovat (tohle není problém)
• neodsunovat (projeví se jindy a jinak)
• nepřehlížet (žádný problém není)
• nerezignovat (nechci se konfliktu aktivně účastnit)!

Konflikt - řešení

1. předcházet mu

• vyjádřit respekt, pochopení stanoviska druhého
• vysvětlit svůj postoj a nabídnout alternativy řešení
• soustředit se na fakta, reagovat na ně, ne na doprovodné emoce

Jaké jsou možnosti předcházení konfliktu  v situaci popsané výše?

2. řešit probíhající konflikt

• ujasnit si cíl- Chci ho vyřešit? Nebo změnit konfliktní situaci na nekonfliktní (např. změnou vnímání situace, adaptací na ni)?
• vymezit podstatu problému – Kdo, co je předmětem mého snažení (jde o pana K. nebo o syna)? Co potřebuji k vyřešení konfliktu?
• Shromáždit všechny potřebné informace. Začít vyjednávat na nekonfliktním bodě. Argumentovat, vyjasnit si stanoviska. 
• Komunikovat se záměrem najít řešení. Najít místa, kde se potkávají potřeby obou stran. Reagovat klidně, empaticky, sebejistě, bez emocí.

Situace 4

Tým po konzultaci s panem K. zreflektuje její průběh a loučí se. Syn ale čeká přede dveřmi, je naštvaný, křičí na lékaře, vyhrožuje stížností. Lékař se stejně hlasitě brání, emoce dostávají průchod, konflikt eskaluje.

Podstata konfliktu – subjektivní komfort pana K. je překryta.

Do konfliktu vstupuje lékařka paliativního týmu, argumentuje, snaží se ho zjemnit. Docílí zklidnění a moderuje cestu uzavírání konfliktní situace.

Vzpomeňte si na konfliktní situaci, ve které jste se při své praxi v paliativní péči ocitli, a zreflektujte ji. Šlo ji řešit jinak?

Konflikt - řešení

Nedaří-li se konflikt vyřešit vlastními silami – obraťte se na pomoc

Napadá vás jaké možnosti ve vaší nemocnici máte?

Pomoc = zapojení neutrálních odborníků do procesu hledání řešení

• pomoc provází procesem vyjednávání, tak aby byl efektivní
• nerozhoduje, nalezení řešení je stále úkolem obou stran konfliktu

Druhy pomoci:

1. Mediace - při řešení dvoustranného konfliktu
2. Facilitace – při řešení konfliktu ve skupině

Konflikt v týmu

Ani sebelepší tým pracující v hypoteticky ideálních podmínkách se nevyhne kolizím, pochybnostem, konfliktům.

Interpersonální konflikty (mezi dvěma a více lidmi)je třeba je otevřít, nechat proběhnout, hledat a nalézt řešení.

Intrapersonální konflikty = vnitřní konflikty –při péči o nevyléčitelně nemocné vznikají přirozeně; je třeba je reflektovat, porozumět jim a najít řešení.

Npř. má zavedení PEGu u pana K. význam?
Bylo správné mu to nabízet?

Supervize

• Je jedním z nejúčinnějších nástrojů pro zpracování a ventilaci problémů a konfliktů a je zároveň zdrojem učení.
• Vede ji odborník – supervizor-pomáhá týmu (skupinová supervize) nebo jednotlivým členům(individuální supervize) vnímat a reflektovat vlastní práci a vztahy a nacházet nová řešení problematických situací.
• Supervize je zaměřena na prohloubení prožívání, lepší porozumění dané situaci, restart tvořivého přístupu a rozvoj nových perspektiv profesního chování. 
• Cílem supervize je vyšší uspokojení z práce, zvýšení její kvality a efektivity, prevence profesního vyhoření. 
• Dobrá supervize je prospěšná nejen supervidovanému týmu, ale především jeho pacientům.

Jaký je váš postoj k supervizi?

Týmová dynamika

Týmy v paliativní péči procházejí pro skupiny typickými vývojovými fázemi. Počáteční nejistotou, zdrženlivostí, hledáním autority. Členové týmu se zprvu drží svého komfortu, neusilují, jejich role se formuje. Začínají usilovat o vliv, nacházejí svou pozici a vyžadují její respektování od ostatních. Postupně krystalizuje týmová kultura, vznikají koalice a podskupiny. Spolupráce vyzrává, upevňuje se soudržnost týmu, ustavuje se týmová kultura, členové týmu jsou akceptováni ve své jedinečnosti.

Je zásadně ovlivněna:

• Pocitem bezpečí v týmu
• Kvalitou komunikace (předávání, sdílení informací a rozhodování)
• Primárním systematickým nastavením strategie a spolupráce v týmu (definovanými kompetencemi týmu i jednotlivců, stanovenými limity, hranicemi)
• Pravidelným revidováním primárního nastavení týmu(upřesnění cílové skupiny, kompetencí,efektivity komunikace, řešení konfliktů, spokojenosti s prací v týmu, kvality spolupráce s ostatními složkami nemocniční péče, reflexe postavení týmu v systému nemocniční péče aj.

Shrnutí

Podstatou poskytování nemocniční paliativní péče je spolupráce paliativního týmu s ošetřujícím lékařem a dalšími odborníky.

Pacient a rodina jsou plnohodnotnou součástí týmu. Jejich obavy a přání jsou respektována, rovnocenně se podílejí na vytváření plánu péče.

Paliativní tým potřebuje vhodné podmínky pro svoji práci. Jak externí (místo v systému péče, akceptace systémem, finanční zabezpečení), tak vnitřní ( manažer, koherence týmu, vyjasněné procesy, kompetence, limity atd.)

Problémy, které přirozeně vznikají je třeba řešit. Vlastními silami, pomocí mediace či facilitace. Vhodným nástrojem je i supervize.