Díky stále častějšímu výskytu polymobidity již nejen u pokročile geriatricky nemocných se stává klíčovou otázkou schopnost multidisciplinárního pohledu, se zaměřením na kvalitu života, a dobré zhodnocení potenciálu nemocného. Zvláště u seniorů, nebo závažně polymorbidních mladších nemocných, musí být tento aspekt tématem jakékoli klinické aktivity. Ve schopnosti komplexního pohledu na to, kde a proč (a s jakými možnosti) se pacient nachází ve vývoji svého onemocnění, tkví budoucnost kvality péče o závažně chronicky nemocné. A z těchto principů pak vychází péče o pozůstalé.

Indikátory zdravotního potenciálu a prognózy

Pan Jan je 81letý muž, hospitalizovaný na interním oddělení pro pokročilé srdeční selhání, je přivezen RZP pro dušnost. Dosud byl soběstačný a doma zvládal domácnost. V průběhu druhého dne hospitalizace se u něj rozvine těžká ischemická ložisková mozková příhoda, s globální fatickou poruchou a levostrannou hemiplegií. Pacient znovu začne selhávat kardiálně, následně dochází ke zhoršení renálních funkcí a je otřevřena otázka dialýzy. Pacient určil již před rokem svým zdravotním zástupcem syna. Ten si přeje nyní od lékařů odpověď na dvě základní otázky: Má otec šanci se plně uzdravit z mozkové příhody? Jste schopni zcela stabilizovat funkce srdce a ledvin?

V lékařském týmu proběhne během odpoledne diskuse, zdravotníci jsou otázkami překvapeni, především zazní otázka: „K čemu mu toto diskutování bude? Vždyť je vše jasné.“ Syn pacienta přichází za primářem oddělení později odpoledne a vysvětlí: „Otec si nikdy nepřál být závislý na péči druhých, cítil se nyní po smrti matky osamělý a často mluvil o tom, že jeho život má cenu, jen dokud ještě může být s vnoučaty.“

Rozhodování je uzavřeno, tým a rodina se dohodnou na konzervativním postupu, je zavedena paliativní péče, režim DNR, DNI, vše je pečlivě dokumentováno. Rodina doprovází pacienta v následujících dvou týdnech, zpočátku má pacient parenterální výživu, po dvou dnech je odstavena – objemově ji netoleruje, poté jen hydratace, nakonec dojde k rozhodnutí přesunu na paliativní jednotku LDN stejné nemocnice. Pacient tam umírá za dva týdny, doprovázen rodinou, s plnou ošetřovatelskou péčí a podporou psychologa a týmu rodině. Dostačuje kontrola symptomů diuretiky, subkutánní hydratací a fentanylem v systému TDS (trasndermální náplasťový systém).

Prognózování, jak se setkávám v praxi, je někdy lékaři shledáváno „nejistým“ hazardem nad psychikou nemocného, „necítí dostatek znalostí, zkušeností či odpovědnosti“ tuto zásadní oblast péče definovat a s pacientem a jeho blízkými otevírat. Přitom se jedná o klíčový prvek zdravotnických intervencí.

Významným tématem medicíny vyššího věku (70 let a více) za posledních 10 let celosvětově je multimorbidita. Výrazně se zvyšuje incidence chronických orgánových selhání (často 2–3 v kombinaci u jednoho nemocného) a tím i potřebnost zvažování smyslu a efektivity život udržujících postupů (typickým příkladem je dialýza, srdeční podpůrné prostředky a metody, například ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor a další).

Diskuse nad vhodným plánem péče o polymorbidního geriatrického pacienta by měla zahrnovat ukazatele kognitivního stavu, výživy, stavu základních onemocnění, mobility, úvahy o možnosti ovlivnit tyto aspekty a indikátory. Prognózování je nezbytné jak z hlediska efektivity zdravotní péče, tak z pohledu nemocného a kvality jeho života s nemocí. A obzvláště je významné, pokud nám z diskuse nad potenciálem pacienta vychází jen minimální pravděpodobnost zlepšení stavu, či dokonce vidíme riziko přechodu do závěrečné fáze života.

• Prognózování se skládá ze dvou fází: stanovení fáze onemocnění a pravděpodobného vývoje ve dnech, týdnech až měsících s týmem + následná komunikace těchto informací s pacientem a jeho relevantními blízkými a pečlivá dokumentace
• Nikdy neurčujeme přesný vývoj, ten prakticky ani nemůžeme znát – hovoříme o prognóze časové (onemocnění se bude vyvíjet v hodinách, dnech, týdnech, měsících) a klinické (onemocnění bude způsobovat tyto obtíže, my jej můžeme ovlivnit takto, takto můžeme působit na kvalitu života, co je pro vás, paciente, rodino, důležité?).
• Význam prognózování: pacienti a jejich blízcí velmi často staví své rozhodování na předpokládané prognóze, a to nejen stran léčby, ale také stran životních priorit. Taková informace je také významná pro zdravotnické profesionály při plánování péče, prognózování umožňuje adekvátní plánování podpůrných služeb.
• Bez stanovení diagnózy a otevřeného informování pacienta o jejích aspektech nelze nastavit adekvátní plán péče. Tento proces je mandatorní pro lege artis provozování zdravotní péče.
• Sdělení prognózy pacientovi nabídneme – je na něm, jak se rozhodne. Je samozřejmé, že kognitivní stav pacienta má na tento proces také vliv, nicméně v případě, že si nejsme jisti kapacitou nemocného, je třeba oslovit jeho relevantní blízké.
• Pacienti většinou chtějí znát svou další prognózu nezávisle na tom, zda je dobrá či špatná, prospektivní studie ukázaly, že díky znalosti prognózy se zároveň zlepšuje kvalita života – nejen pacientů, ale i jejich blízkých (Christakis, 1999; Steinhauser et al., 2000).
• V rámci syndromu geriatrické křehkosti řada studií ukazuje, že úroveň funkčního poklesu při například akutní infekci je silným prediktivním faktorem mortality (Baztán et al., 2009; Sleiman et al., 2009).

Paliativní péče v geriatrii neznamená odstoupení od užitečných kurativních postupů.

Indikace paliativní péče je rozhodnutím, že nemocný vstoupil do závěrečné fáze svých onemocnění, kdy potřebuje specifickou podporu, zvažování užitečnosti vyšetření a léčby, společné plánování péče se zdravotníky, prostor k výběru „svého stylu života s nemocí ve vymezených mantinelech choroby“.

V praxi považuji za velmi důležité sledovat pro adekvátní prognózování a plánování péče následující skupinu indikátorů.

Indikátor č. 1 – Fyzické obtíže

Indikátorem k rozvaze o potřebě paliativní péče a přechodu do terminální fáze jsou již rozvinutý imobilizační syndrom, nízká svalová síla, symptomová zátěž v ESAS nad 40, kterou nelze adekvátně ovlivnit (těžká únava, minimální příjem stravy, katabolismus, až rozvinutá kachexie, dekompenzace životně důležitých orgánů). Níže uvedené testy je vhodné opakovat a mít je jako podklad dalšího rozhodování.

• TUG test – Time up and Go test – test „vstaň a jdi“ – pacient má vstát ze židle a jít 3 metry tam a zpět, do 20 sekund norma, nad 30 sekund riziko pádu, nesplnění testu může znamenat závažnou hypomobilitu s riziky v rámci imobilizačního syndromu
• ADL – Barthelové test denních aktivit
• IADL – Instrumental Activities of Daily Living – Lowtonův test instrumentálních aktivit
• ESAS – Edmonton Symptom Asssessment Scale – škála symptomů
• PPS – Palliative Performance Scale – škála funkční paliativní zdatnosti
• Karnofského index – škála funkční zdatnosti v onkologii

Indikátor č. 2 – Psychické obtíže, kognitivní zátěž

Depresivní symptomatologie a kognitivní zátěž jsou významným faktorem snížení kvality života, a to nejen pro nemocné, ale významně i pro jejich rodinné příslušníky. Zároveň závažná onemocnění a jejich symptomová zátěž predisponují k frustracím a depresivnímu ladění.

• compliance – ovlivnění schopnosti nemocného spolupracovat při léčbě i péči
• sebeobsluha, exekutivní funkce
• úzkost, zvládání stresu a emocí
• náročnost pro pečující
• total pain syndrom – přítomnost syndromu celkové bolesti (viz kapitola o léčbě bolesti)

Indikátor č. 3 – Kvalita života, důstojnost, deprese

• důstojnost života v nemoci
• závislost, handicap, jejich zvládání
• sociální izolace
• řešení životní bilance, životní motivace, osobnostní předpoklady, zajištěnost symptomů

Indikátor č. 4 – výživa/malnutrice

• Polykací akt (pseudobulbární syndrom, sekundární parkinsonismus), prokrvení gastrointestinálního traktu (abdominální angína při těžké ateroskleróze, nízkém kardiálním výdeji a hypotenzi), hepatorenální funkce – tyto parametry závažně ovlivní výživu.
• Kvalita stravy, podpora sippingem, CAVE aspirace!
• Význam úrovně svalové hmoty: imunita, pohyb, energetický pool (aminokyseliny) (tab. 7).

Tab. Význam sledování albuminu a celkové bílkoviny u křehkých geriatrických pacientů (tabulka vychází z mé osobní klinické zkušenosti, hodnoty je třeba korigovat na renální clearance)

Indikátor č. 5 – Symptomová zátěž (ESAS)

• „total pain syndrom“
• únava
• dušnost
• delirium
• iatrogenní poškození léčbou, polypragmazie
• silné opioidy, neuroleptika

Tab. Prognostické modely pro specifické skupiny život ohrožujících chronických chorob v rámci geriatrické paliativní péče
(Upraveno podle Rea, 2004)

 

Příjem a překlad pacienta se syndromem geriatrické křehkosti

Diagnostický soubor – příklad diagnostického závěru u 80letého muže vyšetřeného na interním oddělení v rámci geriatrického konzilia

1. Frailty syndrom (syndrom geriatrické křehkosti), vaskulární demence P-PA-IA2 podle ČALS, syndrom instability, dekubit sakrálně I. stupně, syndrom celkové bolesti.
2. Resistance syndrom, lehká proteino-kalorická malnutrice, sekundární parkinsonský třes, úzkost.
3. Chronické srdeční selhání ve stadiu B/C.
4. Chronická renální insuficience II. stupně, prerenálně dekompenzovaná dehydratací.

Diagnostický závěr: Doporučuji intervenci syndromu frailty, primárně v oblasti výživy, hydratace a rehabilitací podle možností nemocného. Observace chronických onemocnění. CAVE hypotenze – léčba nesmí snížit TK pod 130/80 v klidu. Nezbytné diskutovat režimová opatření s rodinou, vhodná home care a pečovatelská služba po propuštění, sledování v režimu geriatrické ambulance à 3 měsíce, pravidelné návštěvy praktického lékaře à měsíc.

V případě, že frailty progreduje i přes péči, většinou také s ohledem na přítomné další komorbidity a progredující chronická onemocnění, je zapotřebí zvážit principy kategorizace.

Diagnostický soubor – příklad diagnostického závěru u 83letého muže vyšetřeného na interním oddělení v rámci geriatricko-paliativního konzilia

1. Frailty syndrom (syndrom geriatrické křehkosti), vaskulární demence P-PA-IA3 podle ČALS – vysoké riziko rozvoje geriatrické deteriorace, imobilizační syndrom, dekubit sakrálně III. stupně, syndrom celkové bolesti.
2. Poruchy polykání, středně těžká malnutrice, sekundární parkinsonský syndrom, úzkost, noční delirantní stavy.
3. Chronické srdeční selhání ve stadiu C/D.
4. Chronická renální insuficience IV. stupně, konzervativní postup.

Diagnostický závěr: Z důvodu pokročilého imobilizačního syndromu v návaznosti na těžký průběh frailty, CHSS a CHRI, doprovázené malnutricí a progresí kognitivní deteriorace, usuzuji, že se jedná o nemocného v EoL care (péči v závěru života) s potřebou specializované paliativní péče. Doporučuji kategorizaci DNI (pacient nebude profitovat z intenzivní péče), kvalitní ošetřovatelskou péči, podporu rodině, symptomatickou paliativní léčbu. Z pohledu život ohrožujících komplikací zadržená terapie.

Takový pacient by měl být následně posouzen konziliem minimálně 2–3 lékařů, zhodnocen v multidisciplinárním týmu, kategorizace pečlivě dokumentována a je nezbytné ji citlivě vysvětlit rodině nemocného. Takto dokumentovaný postup lze také vnímat jako ochranu pacienta před nadbytečnými výkony a nekvalitní péčí v závěru života. Zároveň ale pomůže eticky a odborně dobře promyslet a zhodnotit oblast kurativně-paliativního pomezí u této skupiny křehkých geriatrických pacientů. Naším cílem v oblasti křehkosti musí být vyvarovat se overtreatmentu, ale stejně tak terapeutického nihilismu.

Literatura:

Ladislav Kabelka: Geriatrická paliativní péče a komunikace o nemoci, druhé přepracované a doplněné vydání, 2018, Mladá fronta a.s., ISBN 978-80-204-5049-4