„Smrt není těžká, to umírání těžké jest.“

Závěr života je vždy jedinečný, tak jako je jedinečný život sám. Umírá-li člověk vysokého věku, je možné vnímat důležitost kvalitní péče, důstojnosti, a to také pro jeho blízké. Méně naléhavé bývají obavy ze smrti jako takové. Je ale třeba připustit, a klinická praxe mi to potvrzuje, že osobní postoj pacientů a rodin se vyvíjí a mění i s tím, jak se mění společenské hodnoty. Nemyslím tedy, že je užitečné automaticky předpokládat, že závěr života člověka v 80 a více letech bude snazší než u mnohem mladších lidí, či dokonce dětí.

Platí to také proto, že vždy vidíme základní otázky (a téměř mi přijde jedno, zda si je více pokládá nemocný nebo jeho blízcí):

• Jak jsem žil?
• Co jsem dokázal, dokončil?
• Jaké jsem měl vztahy, rodinu, jaký měl můj život smysl? 
• Jsem i nyní pro někoho důležitý?
• Mohu či mám se čeho obávat v souvislosti s nemocí?
• Jsem/nejsem věřící, co bude po smrti?
• Co si počnou po mém odchodu ti, které mám rád?

Pro závěrečnou fázi života je ze strany zdravotníků třeba rodině říci:

• Zajistíme, aby netrpěl.
• Udělali jste vše, co jste mohli.
• Za jeho nemoc nemůžete vy.
• Potřebuje, abychom my i vy byli s ním.
• Bude vás vnímat i tehdy, když bude v kómatu.
• Ve všem se na nás můžete obrátit, podpoříme vás i poté, když zemře.
• Vážíme si toho, že nám pomáháte, abychom o něj mohli pečovat.
• Vážíme si toho, že o něj takto pečujete.

Z pohledu nejbližších:

• Usnadnění následného prožívání truchlení a vyrovnávání se se ztrátou.
• Možnost důstojného rozloučení.
• Možnost odpuštění.
• Emoční doprovod.
• Pocit podpory okolí, porozumění, možnost následné komunikace, uvolnění.

Doprovázení je prostorem pro bytí s pacientem, ale i rodinou. Je to prostor pro vytvoření vztahu důvěry. Pokud si zdravotní tým dokáže dát doprovázení za svůj cíl v péči, znamená to vždy výrazné zlidštění péče samotné a také se mnohem lépe vytvoří prostor pro zdravotníky, aby mohli tuto fázi závěru života s pacientem prožít a zvládnout sami v sobě.

Zapamatujte si

• Doprovázení je emotivní, velmi důležitá fáze péče o nevyléčitelně nemocné.
• Zdravotník by si měl dovolit být doprovázející.
• Doprovázení je již přípravou na „rituály závěru života“ a jako takové má velký psychologický význam.

Doprovázení v umírání

„Asi to bylo to nejnáročnější, co jsem kdy dělal, ale jsem moc rád, že jsem byl u toho“

• doma, v nemocnici, hospici, sociálním zařízení
• čas bytí s pacientem (rodina, zdravotník, kdokoli)
• cílem je důstojné a klidné umírání = dobrá smrt
• nemoc a umírání nepřinášejí jen neštěstí a smutek, ale dokážou proměnit každého, kdo je ochoten být blízko a mít otevřenou mysl 
• doprovázející mohou v sobě, vztazích objevit kvality, o kterých nevěděli, pochopit poselství, dar
• paralela okamžiku zrození/odchodu ze světa

Čas

• umírající potřebuje svůj čas, někdy je doba pro doprovázející dlouhá, bolestná, přáli by blízkému lehčí cestu, ale nemohou nic měnit, „jen“ doprovázet
• žádost o urychlení smrti (pacient, rodina) – při správné a všestranné (fyz-socio-psych-duch) péči nežádají 
• potřeba uzavření, završení nebo obnovení vztahů
• lidé dokáží zřejmě ovlivnit svůj okamžik smrti (někdy na něco/někoho čekají, někdy ohleduplně zvolí úmrtí o samotě, když doprovázející na chvilku odejde) 

Nutné předpoklady dobrého doprovázení

• zájem 
• úcta, lidskost
• připravenost naslouchat
• opravdovost, upřímnost, pravdivost
• otevřenost, laskavost
• jsem tu pro tebe a mám na tebe čas
• reagovat pozitivně (za případným hněvem hledat jinou emoci - frustrace? strach?)

Doprovázející - nezdravotník

• umožnit mu doprovázení (kontaktovat při zhoršení)
• zohlednit potřeby rodiny; poznat, kdo je kdo
• zjistit, zda některé osoby nezasáhne ztráta citelněji 
• zapojit rodinu (nebo naopak osvobodit od pečování)
• pohodlí (upravit prostředí), podpora, odpočinek
• návštěvy – nastolit užitečný čas, ne tlachání (aktivita sestry, nabídnout, co můžou spolu dělat, dát námět, o čem nebo jak mluvit…) 

Strach, nejistota, otázky, pochybnosti laiků

• Jak mohu pomoci? Jak pečovat? Zvládnu to? 
• Strach být sám s nemocným  
• Jak dlouho ještě… Vydržím to? (rada žít přítomností)
• Nejsem bezcitný, když mu přeji smrt?
• Co se bude dít při umírání? Bude to bolet?
• Představy jsou to, co děsí. Nabídka: chcete vědět? Uklidnit, neodehrávají se filmová dramata. Lze krátce popsat klidnou smrt (… „a někdy se i usmívá“). 
• Poznám, až smrt přijde? Budu umět reagovat?
• Otázky smyslu života, smyslu utrpení

Sdělení zdravotníků doprovázejícím

• Pacient potřebuje, abyste byli s ním (a na stejné vlně)
• Když nebudete stejně, bude na vše sám a vy taky 
• Podpora pravdivé komunikace, obě strany stejně tuší. Nelhat, ale nebrat naději
• Záleží nám nejen na pacientovi, ale i na vás
• Můžete se na nás s čímkoli obrátit
• Pomůžeme vám (s doprovázením i po smrti)
• Ujistit – slyší a vnímá vás, i když je v kómatu
• Ocenit - vážíme si vaší pomoci 
• Udělali jste vše, co jste mohli

Rozloučení – pomáhající věty

• vybídnout rodinu – chcete-li něco důležitého sdělit, řekněte to, nikdy není pozdě (slyší i v agonii)
• „máme tě rádi, děkujeme ti“
• poprosit o odpuštění (netřeba nic konkretizovat)
• odpustit (vyřknout to, i když o ničem nevíme)
• propustit, dovolit odejít
• ujistit, že po jeho odchodu vše zvládneme
• (nepomáhají výčitky, hněv, prosby aby neumíral)

Zdravotníci, doprovázející profesionálové

• navázání kontaktu, zájem
• znalost a orientace v situaci (pacient, rodina)
• aktivní naslouchání
• budování atmosféry důvěry 
• respektování kulturních, duchovních, etnických zvyků (znalost)
• více rolí: profesionální pečovatel, obhájce pacienta, společník, učitel a průvodce časem umírání
• připravování blízkých na situaci, že se stav bude měnit, umět odhadnout další vývoj
• být vzorem laikům – nejen mluvit, ale prakticky ukázat

Kompetence – ideální paliativní sestra

• sestra musí umět přehodnotit svůj smysl práce – bohužel zákl. onemocnění nevyléčíme, ale ve zbývajícím čase máme hodně úkolů (naplňování potřeb)
• praktické dovednosti a znalosti (odborné, edukační, komunikační, organizační), pravomoce, odpovědnost
• plánování postupu, dobrý odhad dalšího vývoje
• dobrá komunikace k pacientovi, rodině (na umírajícího nebo v jeho přítomnosti mluvit s vědomím, že nás slyší)
• komunikace nejen slovy, ale i mimikou, gesty, doteky
• týmový hráč – plán péče – předávání informací

Neboj se, dokážeš to!

• neexistuje univerzální řešení, buď tvořivý, otevřený
• naslouchej
• neboj se být lidský
• uč se i přijímat
• nemluv zbytečně (někdy tím chceš rozptýlit vlastní zoufalé pocity, nejistoty a obavy), lze spolu i mlčet
• odpovídej podle svého nejlepšího vědomí
• i jako profík máš právo na smutek nebo slzy

Literatura

Britton A, Russel J.  Withdrawn: Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18. CD 000395. 

Kabelka L. Obecné principy neonkologické paliativní péče – pohled geriatra. Paliativna medicina a liecba bolesti.  2008;2.

Kabelka L, Vítovec J. Symptomy a syndromy pokročilého neonkologického onemocnění v paliativní péči. Bolest. 2007;10:71–75.

Kalvach Z, a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, 2008:336 s.

Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing, 2004:864.

Morrison RS, Meier DE. Geriatric palliative care. Oxford Press, 2003.

Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, et al. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit. Arch Int Med. 2007;167:1629−1634. 

Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007:362.