Anorexie - Kachexie

• nevolní atrofie tkání
• nezamýšlená, pokračující ztráta váhy spojená s dalšími faktory jako je únava, nechutenství, snížení svalové síly a markery zánětu

Nádorová kachexie je multifaktoriální syndrom definovaný negativní bílkovinnou a energetickou bilancí spuštěný kombinací sníženého příjmu potravy a abnormálního metabolismu. Klíčovou vlastností je ztráta kosterního svalstva, která nemůže být plně zvrácena konvenční nutriční podporou a která vede k progresivnímu funkčnímu zhoršování.

Komplexní syndrom spojený se zkráceným přežitím bez ohledu na příčinu!

• nádorová kachexie
• srdeční kachexie, kachxie CHOPN
• geriatrické neprospívání
• neurodegenerativí onemocnění

Anorexie

• anorexie je téměř univerzální součástí kachexie
• zdá se, že anorexie sama není zodpovědná za ztrátu váhy

Význam pro nemocného

ztráta chuti k jídlu a hubnutí děsí i pečující, nejen nemocné
 

Obrázek

dg kritéria

chronické on.
+ ztráta ≥ 5% váhy za 6 a více měsíců
+ 3 a více z následujících:

• snížená svalová síla
• únava
• anorexie
• bioch. abnormality
• nízký index tukuprosté hmoty (fat free mass index)

Výskyt

• 50% onkologicky nemocných
• 80% před smrtí
• častější u solidních nádorů
• častější u dětí a starších nemocných
• u CHF nezávislý negativní prognostický faktor
• přežití < 50% během 18 měsíců
• 60% nemocných s ESRD
• 50% nemocých s COPD
• AIDS
• demence
• ALS

• zvýšený katabolismus kosterního svalstva
• snížený anabolismus
• zvýšená termogeneze ve svalech
• zvýšená lipolýza

Obrázek

Klíčovým faktorem nádorové anorexie-kachexie je patrně katabolismus spouštěný prozánětlivými působky a působky uvolňovanými z nádorové masy.

Příznaky

• chybí pocit hladu
• vystupňováná předčasná sytost
• změny chutě a čichu
• nechutenství
• pocit předčasné sytosti

Vyšetření

• anamnéza!!!
• nutriční hodnocení těžce nemocných téměř vždy prokáže malnutrici - do jaké míry jde o deficit nutrientů, který lze zvrátit suplementací a ne o míru závažnosti základního onemocnění musí být vždy pečlivě zváženo!

Intervence

• co je naším cílem?
• trpí nemocný žízní či hladem?

Kurativní vs. život prodlužující vs. symptomová léčba.

• nauzea 
• zácpa
• předčasná sytost
• změny chutí
• deprese, úzkost
• bolest
• stomatitida
• dušnost
• únava

Farmakologická intervence

• progestiny
• kortikosteroidy
• ostatní (anamorelin, EPA, inzulin, thalidomid, kanabinoidy, COX-2, beta-2-agonisté, inhibitory TNF-alfa, inzulin, anabolické steroidy)

Megesterol acetát, medroxyprogesteron

• zlepší chuť k jídlu, únavu i pocit dobrého bytí (well-being)
• NÚ!
• obvyklé dávkování 400 - 800mg za den

Kortikosteroidy

• stimulují chuť k jídlu a zlepšují nauzeu
• euforický účinek
• efekt nastupuje rychle ale trvá jen několik týdnů
• vzhledem k NÚ indikovány u pacientů s limitovanou prognózou

Budoucnost

?

Nefarmakologická intervence

• komunikace o:

1. prognóze
2. cílech výživy
3. alternativách

• nutriční podpora je doplněk, který nemocnému během léčby pomáhá udržet dostatečný příjem živin
• nezvrátí průběh choroby
• u nemocných v jinak dobré kondici, kteří nemohou polykat je život zachraňující
• popíjení (srkání?) - sipping
• enterální výživa (sondy, PEG)
• parenterální výživa

Sondová výživa

• prevence aspirace: žádná studie neprokázala snížení aspiračních epizod a aspiračních pneumonií
• zlepšení kvality života: trpí nemocný hladem či žízní ? - žádná stuide neprokázala lepší kvalitu života u pacientů se sondovou výživou
• studie u geritartické populace s demencí v peč. domech neukázala při zavedení sondové výživy lepší přežití, lepší hojení ran, snížení aspirací, zvýšení hmotnosti, komfortu či funkčního stavu
• naopak jsou práce, prokazující opak a vyšší mortalitu
• je důležité stanovit rozumné a jasné cíle, kterých chceme dosáhnout - to nám umožní případnou intervenci ukončit, pokud nejsou tyto cíle splněny

Umělá výživa - indikace

• pacient v dobrém funkčním stavu s obstrukční horní části GIT
• po chemo-radioterapii proximální části GIT
• pacienti s ALS
• určité podskupiny pacientů s AIDS

Reflex lékařů i pečujících živit je velmi silný!
 

• roční úmrtnost pacientů po zavedení sondové výživy je 60%
• nemocniční mortalita nemocných, kterým byla zavedena během hospitalizace sonda je 15 - 25%

Prediktory časné mortality po zavedení PEG

• pokročilý věk
• patologie CNS
• nádorové on. (kromě časných stadií ca hlava/krk)
• dezorientace
• nízký albumin

Umělá výživa - komplikace

• nevolnost, zvracení
• krvácení
• otoky, plicní edém
• fyzické omezení nemocného
• infekce
• inkontinence

Nefarmakologická intervence

• nemocní s demencí?
• terminální fáze onemocnění?
• perzist. vegetativní stav?

Nefarmakologická intervence - PN

• očekávatelný benefit z intervence
• prognóza delší než 6 měsíců
• Karnofsky (PPI) nad 50%

Nevolnost a zvracení

• častý a obávaný příznak
• spojený s onkologickou léčbou
• pozor na ostatní příčiny
• multifaktoriální etiologie
• léky jako vyvolavatelé nauzey a zvracení (opioidy!)

Příčiny

• chemické spouštěče (léky, uremie,  Ca, jaterní selhání)
• GIT příčiny (mukositida, kandidoza, CMV, vazké sputum, stáza v žaludku, mechanická překážka typu ascitu, hepatomegalie, stenoza D2, zácpa, atonie, hypomotilita)
• postižení serózy (meta do jater, perit. meta)
• obstrukce ureterů
• intrakr. tlak
• úzkost

Léčba

Nastavit realistické cíle.
 

Nefarmakologická léčba

• vysvětlit možné příčiny
• omezit dráždivá jídla a zápachy
• malé porce
• studené porkmy
• odvedení pozornosti

Antagonisté D2

• nejúčinější je haloperidol, funguje v chemor. spouštěcí zóně (CTZ)
• kapky 5 - 7 kapek může stačit!

Fenothiaziny

• levomepromazin, chlorpromazin
• levomepromazin je velmi účinné antiemetikum v nízkých dávkách (5-12.5mg), kde ještě nepůsobí sedativně

Prokinetika

• metoclopramid a domperidon ovlivňují D2 a 5HT4 v trávicím traktu
• metoclopramid ve vysokých dávkách blokuje 5HT3 v CTZ a ve střevech, ale vede k NÚ expy
• dávkování: 10 - 30mg (100mg) metoclopramidu

Antihistaminika

• působí přes H1 receptor v centru pro zvracení a na vestibulární aferentaci
• cinnarizin, promethazin

Anticholinergika

• butylscopolamin – působí na periferii ve střevech, kde snižuje sekreci a peristaltiku
• dávky 3 x 20 mg (max. denně 120mg)

Antagonisté 5HT3

• účinné především u nauzey a zvracení vyvolaném chemoterapií či radioterapií
• neupraví opioidy navozenou nauzeu
• ondansetron 8mg

Ostatní

• kortikosteroidy (prostupnost hemato-encef. bariéry)
• benzodiazepiny – působí jako anxiolytika preemtivně
• octreotid
• nasogastrická sonda
• PEG

Zásady managementu

• zvážit cestu podání (p.o., s.c. …)
• podávat pravidelně (dávkovač)
• lze kombinovat

Škytavka

Reflexní stažení jedné nebo obou polovin bránice (někdy pomocných dých. svalů) jež vede k prudkému nádechu a uzávěru glotis.
 

Příčiny

• iritace vagu (hepatomegalie, tumor intraabdom., tumor jícnu, penumonie, obstrukce střeva, hydronefroza)
• iritace freniku (tumor mediastina, bránice, krku)
• CNS (tu mozku, léze kmene)
• léky
• hypokalcémie, hypokapnie
• meningitida, toxiny (alkohol)
• rozepjetí žaludku

Léčba

• obtěžuje škytavka nemocného?
• délka trvání?
• haloperidol - 1 - 2mg
• levomepromazin - 1.25 - 25mg 
• midazolam - k sedaci

Léčba - další možnosti

• baclofen
• nifedipin 
• gabapentin 
• metylphenidát

Průjem

• časté vyprazdňování řídké stolice
• postihuje 6 - 10% onkologicky nemocných

Příčiny

Nejčastěji nesprávné či nevhodné použití laxativ.

Anamnéza

• předchorobí
• detaily vyprazdňování

Vyšetření

• vyloučit impakci
• vyloučit obstrukci

Léčba

• režimová opatření
• léky: Smecta, živočišné uhlí, opioidy, CaCO3, octreotid

Zácpa

Obtížné vyprazdňování tuhé stolice

Normální stolice

• objem
• tekutiny
• motilita
• lubrikace

Hlavní příčiny v paliativní populaci

• nízký po příjem
• imobilita
• léky
• strukturální abnormity GIT
• obecné (věk, inaktivita, sedace, anorexie …)

Další příčiny

• últlak lumen zevně
• postižení míchy
• hyperkalcémie
• dehydratace, slabost, zmatenost, deprese
• společenské důvody!

Anamnéza

Vzorec vyprazdňování v předchorobí!

Vyšetření

“Ruka, která předepisuje léky musí provést vyšetření!”

Opioidy

• opioidy zvyšují tonus sfinkterů a omezují peristaltiku
• jsou nejčastější jednotlivou příčinou zácpy v paliativní populaci
• modulují ACh a VIP!

Projevy

• bolesti břicha, nadýmání
• průjem!
• nevolnost, zvracení
• pálení v ústech, škytavka

Obvyklé chyby při vyšetřování

• průjem
• nauzea a zvracení
• obstrukce x zácpa
• bolest břicha
• inkontinece moči

Léčba

Profylaxe

Co je cílem léčby zácpy?

Léčba musí být pravidelná.

Typ léčby

• perorální
• rektální
• kombinace
• vyloučit obstrukci
• při impakci lokální prostředky
• je-li ampula plná měkké stolice – stimulancia
• je-li ampula prázdná - stimulancia
• změkčovadla - lactuloza, sorbitol, metylceluloza, polyetylenglykol
• prokinetika - bisacodyl, senna, pikosulfát
• osmotická laxativa - MgSO4, glycerol

Nástup účinku

• nálev    do 30 minut
• MgSO4    1 - 6 hodin
• senna, bisacodyl    6 - 12 hodin
• docusat, lactuloza psyllium    1 - 3 dny

Prevence u léčby opioidy!