Jak je péče vedena, tak velmi často dochází již předem i k podpoře budoucích pozůstalých. Doprovázení je přípravou na péči po pozůstalé. Klíčovým cílem je předcházet patologickému truchlení.

Příprava na roli pozůstalých je významně v rukou zdravotníků, od časné indikace paliativní péče, komunikace, kvality péče až po doprovázení. Patologické truchlení může zásadně negativně ovlivnit život celé rodiny, mnohdy čítající i několik členů, jejichž kvalita života tak může být až na řadu měsíců, či dokonce let narušena.

Po úmrtí i krátká modlitba u lůžka spolu s pozůstalými, krátký podpůrný rozhovor, ocenění jejich investice do života, života s nemocí i umírání jejich blízkého zásadně ovlivní úroveň přijetí těžké reality. Případná organizace setkávání pozůstalých po určitém období (měsíce) je zvláště v hospicové péči ověřeným a významným podpůrným nástrojem. Je to právě význam tradic a rituálů, které jsou sice v různých společenstvích kulturně odlišné, ale principiálně a svým zaměřením podobné. To, že dnešní společnost od nich ustupuje (například samotné vypravení pohřbu, rozloučení se), je závažná změna a patologické truchlení a tabuizace smrti jsou jejími dalšími důsledky.
 

Z pohledu nejbližších zemřelého je důležité:

1. Informace o úmrtí – způsob telefonického sdělení je důležitý, vyjádření účasti a citlivá empatická komunikace jsou na místě.

• Usnadnění následného prožívání truchlení a vyrovnávání se se ztrátou.
• Možnost důstojného rozloučení.
• Možnost odpuštění.
• Emoční doprovod.
• Pocit podpory okolí, porozumění, možnost následné komunikace, uvolnění.
• Slyšet od zdravotníků, že udělali vše, co bylo v jejich silách, obdržet poděkování.

Jak probíhá truchlení?

• Šok – minuty až týdny, protest, nevěřícnost, očekávání „návratu zemřelého“.
• Období akutního diskomfortu a sociální izolace – týdny až měsíce, vzpomínky na zemřelého, izolace od ostatního světa, vlnovitě přicházející tělesné příznaky, distres, hněv, iritabilita, pocity viny, ztráta cílů a motivace.
• Restituce až reorganizace – měsíce až roky, rozloučení se se starou a nalezení nové sociální role, vztahů.

Nezvládnutí výše uvedených fází vede k tzv. patologickému truchlení. To je prostorem pro specializovanou psychologickou péči, eventuálně i psychiatrickou intervenci. Vyžaduje následně dlouhodobé sledování a v zahraničí se mu předchází či se řeší s pomocí systému psychosociálních poradců, speciálně pro tuto oblast školených. Zemím, jako je například Německo, Rakousko, Velká Británie, je zřejmé, že péče o pozůstalé je investicí do společnosti, vztahů a mezigenerační solidarity.

Komplikované (patologické) truchlení

1. Chronické reakce – obvykle se uvádí hranice 1 roku.
2. Opožděné reakce.
3. Excesivní reakce – přehnané.
4. Larvované reakce – deprese (rozdíl truchlení a deprese!), závislosti, hypochondrické symptomy, fobie, záchvaty paniky, intenzivní pocity viny, suicidální pokusy, různé formy duševních poruch.
5. Absence truchlení.

Důležité role pro pozůstalé:

• Přijmout ztrátu jako realitu.
• Prožít zármutek.
• Zadaptovat se ve světě bez zemřelého.
• Citově se odpoutat od zemřelého, investovat do jiných vztahů.

Zapamatujte si

• Péče o pozůstalé je nedílnou součástí péče o nevyléčitelně nemocné.
• Měla by být zavedena všude tam, kde dochází k závěru života, na který má navazovat integrálně.
• Role péče o pozůstalé má zásadní místo v systému rituálů, jež pomáhají překlenout tuto náročnou fázi života – zvláště v dnešní individualisticky více zaměřené společnosti je tento aspekt velmi významný.

Komunikace s pozůstalými na lůžkovém oddělení

Základní složky komunikace

• Verbální komunikace
• Neverbální komunikace

Verbální komunikace

• Je sdělování informace pomocí slov, popřípadě jinými znakovými symboly.
• Mluvení je vyjádření myšlenek artikulovanou řečí konkrétním jazykem.
• Verbální komunikace musí být srozumitelná, pochopitelná, musíme při ní vědět, čeho chceme dosáhnout, popř. vytvořit prostor pro další komunikaci.

Neverbální komunikace

• Je neoddělitelnou součástí komunikačního procesu a nedílnou součástí verbální komunikace.
• Předávání informací beze slov – pomocí pohybů, gest, tónem hlasu, držením těla, mimikou apod.
• Při rozhovoru s rodinou jsou nejdůležitější – tělesný postoj, řeč (tón hlasu, intonace, rychlost, pauzy,…), vzhled a udržení přijatelné zóny

Zóny

• Intimní zóna – do 40cm (nejbližší)
• Bližší osobní zóna – 40 – 70cm (přátele, kamarádi)
• Širší osobní zóna – 70 – 120cm (kamarádi, známí, kterým důvěřujeme, kolegové)
• Bližší společenská zóna – 120 – 150cm
• Širší společenská zóna – 150 – 300cm

Zásady efektivní komunikace – obecná pravidla správně vedené komunikace

• Vědět, co chceme říct (předání důležitých informací).
• Rozhodnout se, kdy a kde chceme informaci sdělit.
• Rozhodnout se, jak nejlépe informaci podat.
• Pamatovat, že pro nás jasné skutečnosti nemusí být jasné pro druhou stranu (nechat prostor pro otázky).
• Mluvit zřetelně a srozumitelně, přizpůsobit úroveň sdělení intelektu a momentální citové situaci pozůstalých osob.
• Zvolit přiměřené tempo a tón řeči.
• Důležité informace zopakovat.

Možné komunikační bariéry

• Vnější
• Vnitřní

Vnější komunikační bariéry

• Nezvyklé prostředí
• Vyrušování někým třetím
• Hluk
• Vizuální rozptylování
• Pachy apod.

Vnitřní komunikační bariéry

• Nepřipravenost na komunikování
• Osobní problémy a pocity
• Užívání odborné terminologie
• Užívání vícesmyslových slov nebo slovních spojení
• Odpor nebo nesympatie

Další komunikační bariéry

• Nepozornost, nesoustředěnost na komunikaci
• Nenaslouchání
• Skákání do řeči
• Nedostatek empatie
• Netrpělivost
• Polemizování v nesprávnou dobu

Způsob komunikace s rodinou

• Přátelský postoj (s pochopením pro danou situaci).
• Úcta a respekt (dodržování společenských pravidel).
• Zachování kompetencí (sestra předává jen ty informace, které jsou v její kompetenci).
• Srozumitelnost
• Vhodné místo (klid a soukromí).

Co nastává po  úmrtí pacienta?

• Zármutek, truchlení
• Poslední rozloučení
• Rozloučení zdravotníků s rodinou
• Vyřízení administrativních záležitostí

Zármutek, truchlení

• První reakce po úmrtí bývá oněmění, ohlušení, příbuzní nemohou uvěřit
• Pomoci může rozloučení u lůžka 
• Další reakce mohou být – pláč, smích, bezradnost, objímání pozůstalých, společný nářek

Zármutek, truchlení

• Faktory, které ovlivňují proces truchlení
• Pohlaví a věk pozůstalého 
• Jeho osobnost
• Tělesné a duševní zdraví
• Náboženské a filozofické přesvědčení
• Předcházející životní zkušenosti
• Vzory a modely z předchozí rodiny
• Okolnosti, za kterých se pozůstalý o smrti dověděl

Zármutek, truchlení

• Pocity bezprostředně po úmrtí
• Lítost
• Hněv
• Prázdnota
• Bezmoc
• Strach

Poslední rozloučení

• Nemocniční pokoj (s ohledem na ostatní pacienty)
• Pietně vyzdobený pokoj (v některých zdravotnických zařízeních)
• Místnost posledního rozloučení (v hospicích, domovech pro seniory)

Rozloučení zdravotníků s rodinou

• Možná ujištění, že smrt byla bezbolestná a klidná
• Ujištění, že u umírajícího stále někdo byl
• Poslední přání, poslední slova umírajícího
• Odpovědět na otázky (!kompetence)
• Doprovodit pozůstalé do pietní místnosti, je-li taková

Rozloučení zdravotníků s rodinou

• Kondolence ano nebo ne?
• Pozůstalý ale ještě nemusí být připraven je přijmout, ztrátu – úmrtí ještě neakceptoval
• Akceptace ztráty bývá většinou až za 3–5 dní

Vyřízení administrativních záležitostí

• Nakonec, po rozhovoru
• Předání pozůstalosti (může dojít k drobným konfliktům – hledání drobných předmětů, které zemřelý u sebe jistě měl, i k odmítnutí jiné věci převzít např. oblečení) – vše řeší protokol „Seznam věcí zemřelého vydané pozůstalým“(2x sepsaný, podepsaný sepisujícím i svědkem).
• Dědické řízení
• Kdo vystaví pohřeb? (OP přebírajícího, zemřelého)

Literatura

Kalvach Z, a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, 2008:336 s.

Morrison RS, Meier DE. Geriatric palliative care. Oxford Press, 2003.

Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, et al. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit. Arch Int Med. 2007;167:1629−1634. 

Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007:362.