Komunikační strategie a dovednosti

Motto: „Neodhalení pacientům nic z jejich budoucího či současného stavu vedlo u mnoha z nich ke zvratu k horšímu.“
(Hippocrates)

Komunikace je základním nástrojem vytváření lidských vztahů a vzájemného přenosu informací. Paliativní medicína má za cíl napomáhat nevyléčitelně nemocným a umírajícím udržet dobrou kvalitu života i v situaci těžkého onemocnění. Otevřená a empatická  komunikace – mezi zdravotníky, pacientem a jeho rodinou – je  pro dosažení tohoto cíle klíčová.

Patnáct let lektoruji kurzy komunikace. Velmi často mě překvapuje, jak lékaři jsou stran komunikace „sevřeni“ do řady obran, hraní své role, jak neumí užívat sami sebe jako nástroj pomoci nemocným.

Myslím, že hlavním důvodem je obava „ze ztráty role“, pokud přijdou na řadu emoce. A to i naše vlastní. Dovedete si představit, kolik lékařů pracuje s nemocnými, s jejichž nemocemi sami vůbec nejsou ztotožněni, nepřijímají jejich realitu, taky například konečnost, a tudíž i umírání? 

Nemá to být kritika – tyto reakce jsou přirozené. Na druhé straně pro nemocného je zásadní partner ten, kdo dokáže pracovat s emocemi, přijmout sám v sobě realitu nemoci, vzít zkušenost z jiných případů, odvahu a empatii a vstoupit s nemocným na pomyslný most přes propast těžké nemoci. I tyto dovednosti se snažíme předat na atestačních kurzech oboru paliativní medicína.

Předpoklady účinné komunikace na straně zdravotníka

• Nedirektivnost, úcta k nemocnému i jeho blízkým, „nesoudím, spíše radím“.
• Umění mlčet a aktivně naslouchat.
• Překonání vlastní úzkosti a nejistoty.
• Autenticita – schopnost být sám sebou, zdravé sebevědomí, otevřenost.
• Empatie – schopnost vyjádřit svou účast, vcítit se.
• Schopnost týmové spolupráce, znalost a dodržování „společného cíle“ péče. 
• Znalost problematiky, schopnost srozumitelné edukace – profesionalita.

Předpoklady účinné komunikace u pacienta a jeho blízkých

• Důvěra ve zdravotníky.
• Kvalitní rodinné vztahy a schopnost otevřené komunikace mezi členy rodiny. 
• Dostatek informací.

Obrázek

Obr. Komunikační úrovně – hlava, emoce, tělo
 

Komunikuje naše hlava, emoce i tělo (H, E, T). Emočně je komunikace zabarvená vždy a významně její vypovídající schopnost ovlivní užití neverbální komunikace (minimálně ze 70 %, u pacientů v emocích a se změněným vědomím, například syndrom demence, syndrom nitrolební hypertenze, delirium, organický psychosyndrom, pak z více než 90 %).

Pokud v komunikaci nedokážeme mít emoce uvědomělé (my i náš partner v komunikaci, např. s naší pomocí), resp. je neumíme uvědoměle použít, většinou si nedokážeme v komunikaci porozumět. 

Neverbálně „hovoří“ pohled očí, řeč těla, tempo, výška a intonace hlasu (ale i tempo těla), to, jak sedíme, stojíme, kde jsou nohy, co dělají ruce.

V paliativní péči se v komunikaci promítá realita nevyléčitelné nemoci. Jak uvádím v kapitole o psychologických aspektech, prochází nemocný, jeho rodina, ale také my zdravotníci fázemi pocitů a psychických stavů, které ne vždy vedou k žádoucímu smíření. Komunikační dovednosti mají pomoci a usnadnit tento proces.

Komunikace ve zdravotnictví

Při každodenní péči o pacienta lze komunikaci navázat například prostřednictvím těchto otázek:

• Jak se dnes cítíte?
• Máte aktuálně nějaké přání, které by bylo možné splnit?
• Máte nějaké starosti, se kterými bych vám mohl pomoci?
• Zdá se, jako by vás něco trápilo.
• Vidím, že se dnes necítíte dobře.
• Co vás zatěžuje nejvíce?
• Když se stav zhorší, z čeho máte největší obavy?
• Chcete dnes mluvit o tom, co vás čeká?
• Chcete se na něco konkrétního zeptat?

Další zásady:

• Hovor by se měl odehrávat na klidném a tichém místě, pacient by se měl cítit v rámci možností příjemně.
• V pohovoru je třeba vystupovat klidně, laskavě a vstřícně. Je vhodné využít prvky autenticity a empatie („snažím se porozumět, jak to, co vám říkám, je pro vás těžké“, „kdybych byl ve vaší situaci, myslím, že bych se cítil obdobně“, „rád bych vás podpořil v přijetí toho, co vás nyní potkalo“).
• Pacienta je třeba ujistit, že jsme tu pouze pro něj a připraveni mu naslouchat. Hovor by neměl být přerušován, například zvoní-li telefon („vnímám, jak vše ve vašem životě se nyní může měnit, chtěl bych vám být užitečný“).
• Pacientovi je nutné dát dostatek prostoru, aby mohl vysvětlit svou situaci, sdělit konkrétní problémy atd. Chce-li od nás pacient zpětnou vazbu, reagujme („pokuste se mi říci, jak to nyní vnímáte, svými slovy“, „co myslíte, že bych pro vás mohl udělat?“).
• V žádném případě nesnižujeme či nebagatelizujeme pacientova vyjádření.
• Chce-li se pacient některému tématu věnovat, neodvádíme řeč, i kdyby to znamenalo, že budeme nuceni sdělit nepříjemné informace.
• Nebojme se přiznat vlastní hranice a projevit vlastní emoce („také mi není jedno, co vás potkalo, kdybych mohl, budu vám říkat mnohem raději lepší zprávy“).

Při odchodu od nemocného je dobré v krátkosti shrnout důležité body rozhovoru. Pacienta znovu ubezpečíme, že jsme tu pro něj, dohodneme se na příští návštěvě.

Zvládání konfliktních situací

Oblast medicíny, a zvláště medicíny chronických chorob, polymorbidních stavů či paliativní péče je vždy spojena s emocemi a obtížně přijímanými situacemi – na straně pacienta, jeho blízkých, často ale i zdravotnického personálu. Možné oblasti, ve kterých může docházet ke konfliktním situacím uvádí tabulka níže.

Tab. Možné oblasti, ve kterých může docházet ke konfliktním situacím

Stone a kol. vyvinuli systém přístupu ke zvládání konfliktních situací, který do zdravotnického prostředí adaptovali Back, Arnold a Tulsky (Back et al., 2009).

1. Rozpoznejte konfliktní situaci či potenciál k jejímu vzniku.

Mnoho konfliktních situací vzniká, aniž bychom si dokázali připustit a uvědomit jejich počátek či důvod. Zdravotník má být citlivý k emocím, jako je hněv, frustrace, rezignace, sledovat řeč těla a neverbální projevy partnera v hovoru (pacient, blízká rodina nemocného, kolega v týmu). Ignorovat potenciál ke konfliktu je chyba – naopak potenciál ke konfliktu je třeba využít ve prospěch obou stran. Pokud se nicméně například rodinný příslušník snaží o agresivní jednání v případě již právního sporu, jde mu o osobní prospěch či ego, neřku-li finanční prospěch, nezbývá než asertivní postoj na naší straně. Zkušenost říká, že pokud dokážeme pracovat s vlastními emocemi a zvládat emoce druhých, komunikačními dovednostmi nicméně většině konfliktů můžeme předejít. Výše uvedené pak musíme použít spíše výjimečně, což je jistě cíl.

2. Připravte rozhovor – definujte prostředí, osoby, čas

Zdravotník je ten, kdo připravuje a vede rozhovor, proto jej také nazýváme řízeným. Podle Stone et al. každý konflikt obsahuje 3 příběhy (the „Three Stories“):

– Příběh příčiny: Co se skutečně stalo?

– Příběh pocitů: Co je spojeno emočně s danou situací v každém z nás? 

– Příběh osobní identity: Nakolik dochází a může dojít k narušení osobní integrity, ega, postavení, pracovního zařazení, vztahů apod. u všech zúčastněných?

Zdravotníci musí při přípravě řešení konfliktní situace definovat, co je skutečným úspěchem, resp. úspěšným řešením. Do takového řešení nicméně musí zahrnout sebe, nemocného i jeho blízké.

3. Najděte objektivní způsob zahájení rozhovoru
 

Tato část je zvláště důležitá. Vyžaduje schopnost vnímat pocity zúčastněných. Rozhovor můžeme například zahájit: „Vnímám, že máme společný cíl: nejlepší možnou péči a kvalitu života pro vás… vašeho blízkého…  možná je nyní správná chvíle pro popsání aktuálního stavu onemocnění a možných postupů… rozumím, jak je tato situace pro vás citlivá… rád bych vám pomohl lépe rozumět zdravotní situaci vašeho blízkého.

Velmi chybné je snažit se v rozhovoru dominovat – naopak takový rozhovor je třeba doprovodit aktivním nasloucháním a empatií.

4. Naslouchejte aktivně a empaticky.
5. Popište strukturovaně konfliktní situaci, její důvody a vyjádřete společné cíle.
6. Popište možná řešení.
7. Proveďte shrnutí se strategií, jak dále postupovat.

Tab. Postupy při řešení konfliktních situací

Pamatujte si, že úspěšné řešení konfliktní situace znamená popis společných zájmů a sebereflexi nejen samotné konfliktní situace, ale především jejich důvodů a prevence vzniku nové podobné situace.

Osoba blízká

• Sám pacient rozhoduje, kdo je jeho „osobou blízkou“ (v zahraničí health care proxy – zástupce ve zdravotních otázkách).
• Pečující členové rodiny mají potřebu ujišťovat se o stavu nemocného, hlavně o tom, zda se mu dobře daří, nic ho nebolí atd.
• Rodina chce být zpravidla podrobně informována o stavu nemocného. Příbuzní často předkládají zdravotníkům lékařské zprávy, žádají o vysvětlení odborných termínů či významu popisovaných výsledků.
• Velmi častý je dotaz na prognózu onemocnění, resp. období očekávané smrti. Rodina je po dobu paliativní péče ve velké nejistotě. Smrt je očekávána, toto očekávání je plné strachu a průběh dalšího dne je nejistý.
• I pro členy rodiny je velmi důležité projevit své pocity, obavy a strachy.
• Každý z členů pečující rodiny potřebuje stejně jako pacient podporu, útěchu a uznání, a to jak od profesionálních zdravotníků, tak od ostatních členů rodiny.
• V komunikaci s rodinnými příslušníky se snažme zřetelně definovat, kde jsou věcně rozloženy role. Nebojme se popisu emocí („vnímám, že jste rozlobený, a možná že bych ve vaší situaci nejednal jinak… jsme zde každý z nějakého důvodu: vy, protože máte rád svého otce a chcete mu pomoci, já, protože znám vývoj takového onemocnění a mohu mu nabídnout nejlepší péči, co může potřebovat… měli bychom spolupracovat…“).

Sdělování špatných zpráv

Pravdivá a otevřená komunikace o diagnóze i prognóze onemocnění je základem dobré paliativní péče (i terapeutického vztahu s psychologem). Taková komunikace je těžká jak pro umírajícího pacienta, tak pro pečujícího profesionála či člena rodiny, avšak je nezbytná. Přiměřeně mentálnímu i fyzickému stavu nemocného informujeme pravdivě o všech otázkách – vysvětlujeme možné příznaky a procesy, jež mohou nastat a na které je nutné se připravit. Znalost těchto možných situací a komplikací je nutná pro přijetí rozhodnutí, která mohou být během umírání aktuální. 

Komunikace s pacientem v pozdním stadiu onemocnění často svádí pečující (a také zdravotníky) k povzbuzování a podávání falešné naděje. Falešná naděje neprospívá nemocnému ani pečujícím. Okamžiku sdělení „pravdy“ se nevyhneme, a čím přijde později, tím je bolestivější a tím méně prostoru je na její přijetí. Dá se i říci, že nesdělením pravdy nemocnému bereme možnost se vyrovnat a uspořádat si své věci. 

O diagnóze a prognóze onemocnění informuje nemocného jeho ošetřující lékař. Avšak i ostatní členové multidisciplinárního týmu musí být připraveni reagovat například na otázky ohledně dalšího průběhu onemocnění. Informace sice nepodávají, ale mohou podpořit, reflektovat, poradit, na koho se obrátit, mohou informovat lékaře o nejistotě nemocného a jeho rodiny. Tento prvek týmové komunikace je klíčový.

Při rozhovoru o diagnóze a prognóze dodržujeme následující pravidla:

• Na počátku pohovoru zjistíme, jak dalece a podrobně je nemocný o svém stavu informován. Na základě jeho psychického, fyzického a mentálního stavu zvážíme, jaké informace je vhodné poskytnout. 
• Je správné se pacienta otevřeně zeptat, zda chce být pravdivě informován ve všech otázkách, či zda existují témata, o kterých být informován nechce.
• Vyjadřujeme se upřímně, pravdivě a citlivě. Je důležité, aby naše odpovědi byly formulovány jednoduše, jasně a bez dvojsmyslů.
• Informace sdělujeme pomalu, necháváme pacientovi prostor na jejich vstřebání a eventuální dotazy. Ujistíme se, zda nemocný sdělenou informaci správně pochopil.
• Nemocnému ponecháváme prostor, aby vyjádřil své případné obavy a strach z nově sdělených informací, na místě je projevit adekvátní soucit.
• Nově sdělené informace shrneme, společně s pacientem identifikujeme obavy, které sdělení přinesla, a hledáme možná řešení. Pacientovi pomáháme se v nové situaci zorientovat, nalézt nové priority a cíle.
• Nemocného ujistíme, že v nové situaci není sám a nabídneme mu vhodná dostupná řešení. Většina pacientů vnímá v průběhu vyrovnávání se s nevyléčitelnou diagnózou řadu emocí. Jsou to především hněv, úzkost, strach, smutek a deprese.

Zásady procesu sdělování „špatných zpráv“:

• Pro rozhovor je třeba mít dostatek času a klidné, nerušené místo
• Na začátek si ujasnit: „Co nemocný ví?“ a „Co si nemocný přeje vědět?“
• Stručně a věcně informujte nemocného o tom, co je podstatné z pohledu léčebných postupů, také o tom, co si sám přeje vědět.
• Umožněte nemocnému se svěřit s emocemi, ujistěte jej o kontinuitě své péče – klíčový okamžik pro nastolení vzájemné důvěry.
• Nezapomínejte na neverbální komunikaci – tvoří více než z 50 % výsledný efekt. 
• Pro rozhovor s nemocným musí být zdravotník dostatečně informován o jeho zdravotním stavu 
• Informace o diagnóze či prognóze onemocnění je určena především nemocnému – on sám rozhodne, komu a v jaké šíři může být dále předána („Kdo jsou jeho blízcí v nemoci?“ – příbuzný ještě nemusí znamenat blízký). 
• Informaci o diagnóze předejte vždy před zahájením léčby, informace o prognóze v závislosti na přání pacienta. 
• Dělejte důležitá rozhodnutí společně s pacientem. Plánujte řešení případných krizových situací, zvláště (ale nejen) při ambulantní léčbě.
• Opakovaně ověřujte, zda pacient vaší informaci dobře porozuměl.
• Sdělování „špatných zpráv“ nemocným s duševními poruchami, resp. nestabilním psychickým stavem, je problematické a vyžaduje spolupráci s jejich blízkými (nemocný a jeho blízcí jsou „spojené nádoby“). Dané případy je třeba posuzovat individuálně a zvažovat potřebnost a užitečnost této oblasti komunikace v konkrétní situaci.
• Blízcí nemocného si často přejí: „Neříkejte mu raději nic, on by to nepřijal, ublížíte mu.“ V té chvíli potřebují vědět, že jsme na jejich straně ve snaze mírnit utrpení nemocného a že nejlepší společnou cestou je citlivá komunikace jako „akt vzájemné důvěry“. Měli by také vědět, jak těžké a nepřijatelné je pro ošetřující personál (právě z hlediska vzájemné důvěry), ale ve svých důsledcích i pro ně samotné, nemít možnost s nemocným hovořit o tom, co ho nejvíce vnitřně zajímá a často trápí – strach, úzkost, obavy z umírání či samotné smrti, nejistota. Ve většině situací po takovém vysvětlení následuje pochopení a spolupráce, která vyústí do výrazného zvýšení kvality života nemocného i jeho blízkých.
• Někdy máme sklony soudit své kolegy: „Ten si to ale zjednodušil, ten ale poškodil nemocného tím, že mu nic neřekl“ atd. Předtím, než začneme soudit, ovšem pamatujme na výše uvedené a také že nikdy neznáme celou pravdu a nemocný často slyší jen část informace, která je mu sdělena, a zdravotník mnohdy nemá možnost v dané chvíli na tom nic změnit (jde o proces). 
• Je třeba vést podrobnou dokumentaci o léčebném plánu – i z hlediska vzájemné komunikace. Jenom tak může být udržena kontinuita péče.

Specifické komunikační situace v geriatrické paliativní péči

Zvláště u pacientů s organickým psychosyndromem (zejména u syndromu demence) je zásadním prvkem pro možnost intervenovat stav křehkého pacienta terapie prostředím. Patří sem především týmová komunikace – tedy celým týmem používané neverbální prostředky v komunikaci s pacienty, zejména tempo, intonace, citlivá aktivizace (k fyzickému i psychickému potenciálu nemocného), užití těchto prvků komunikace a kontaktu s nemocným ve všech denních činnostech – od hygieny, při terapii deliria, při příjmu stravy, podpoře v denních činnostech. Komunikovat s rodinou nemocného znamená zároveň tyto prvky umět vysvětlit a rodinu do tohoto „stylu“ týmové práce zapojit. Velmi užitečně mohou týmovou komunikaci a environmentální terapii doplnit volnočasové aktivity, psychologické poradenství (rodinám či členům pečujícího týmu), týmovou práci významně pozitivně ovlivní pohledy klinického etika či farmaceuta.

Týmová komunikace také znamená, že celý tým – v různých obsahových úrovních – komunikuje koherentně nejen vůči pacientovi, ale významná je také komunikace s jeho blízkými. Schopnost výměny informací o pokročilosti komunikace, komunikačních strategiích a cílech je zásadní pro podpůrný efekt týmové komunikace – pro pacienta, rodinu i pečující tým. Jen takto vzniká skutečné partnerství v péči. 

Konečná fáze života

Umožnit rozpoznat, včas pochopit a přijmout závěr života: to je role nás profesionálů vůči pacientům. V situaci geriatrické paliativní péče tato situace a role nastává více vůči rodinným příslušníkům, různých generací. Je důležité vnímat, jak se kulturně proměňuje naše společnost a jak je zvláště pro mladší generace nyní umírání tabuizováno, nepopsáno a nesrozumitelné i z pohledu hodnot. Tyto poznatky je také třeba zohlednit v citlivé a podpůrné komunikaci celého týmu. Umožnění osobního doprovázení, v co nejkomfortnějších podmínkách, je pak zásadním prvkem lidskosti, ale i profesionality v těchto situacích.
 

Tab. Užitečné formulace pro diskusi o plánování péče s nemocným a jeho blízkými (Goldhirsch, 2015)

Tab. Dokumentace diskuse o plánování další péče (Goldhirsch, 2015)

Zapamatujte si

• Komunikace je základním nástrojem péče.
• Místo, čas, rozsah a průběh komunikace s pacientem či jeho blízkými (nebo oběma skupinami) určuje lékař – na základě potřeb nemocného, zdravotní situace, atmosféry a emočního naladění, do hry také vstupují situační možnosti prostoru či časového rozvrhu lékaře.
• Pro složitější rozhovory je vždy velmi dobré, pokud to je možné, aby u rozhovoru byl pacient a jím určený relevantní blízký – je důležité tuto možnost pacientovi nabídnout. 
• Komunikace je proces, má svá pravidla a etapy, je třeba jej připravovat a sdílet v rámci potřeby v celém týmu.

Literatura

Back A, Arnold R, Tulsky J. Mastering Communication with Seriously Ill Patients: Balancing

Honesty with Empathy and Hope. New York, NY: Cambridge University Press; 2009:26–27.

Ericsson KA, Prietula MJ, Cokely ET. The Making of an Expert. Harvard Business Review. 2007:115–121.

Fallowfield L. Communication with the patient and family in palliative medicine. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press. New York; 2009: 335.

Goldhirsch S. Geriatric palliative care.  Chai E,  Meier D,  Morris J. (eds.). Oxford, 2015.

Křivohlavý J. Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, 2002.

Kübler-Rossová E. Odpovědi na otázky umírání a smrti. Praha: EM Reflex, 1995.

Morrison RS, Meier DE. Palliative care. N Engl J Med. 2004;25:2582–2590.

Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. (eds). Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007:362 s.